张琦

先天性多囊肾患者通常在患者20岁左右肾脏表面出现大小不等的囊肿。囊肿较小时，可以随访观察，对于家族遗传性多囊肾的患者，早期应培养良好的饮食、生活习惯，如低盐饮食，尽量避免患者出现高血压等病变。 当囊肿生长到一定程度时，会出现大囊套小囊，形成葡萄样的改变。如果囊肿较大，压迫肾脏实质，易引起肾脏功能受限，此时可以通过腹腔镜行囊肿去顶减压术，减低肾脏压力，使患者肾功能得到有效缓解。通过腹腔镜处理多囊肾，只能起延缓患者疾病进展作用。 晚期囊肿较多、大，肾脏实质越来越少，可反复行囊肿去顶减压术、调整饮食结构延缓患者疾病进展。最终肾功能进行性下降，患者可以通过肾移植来延续寿命。

无痛血尿不一定是肿瘤，肾脏、输尿管、膀胱病变、前列腺及尿道内产生的血液，都可能成为血尿。疼痛伴血尿常由结石引起，泌尿外科大多数血尿为无痛性肉眼血尿，多为肾脏、输尿管、膀胱、前列腺及尿道肿瘤引起。泌尿系统其它病变，比如急性肾盂肾炎、输尿管炎、膀胱炎、前列腺炎及尿道炎均会产生血尿。慢性血尿或者小结石通过肾脏、输尿管排泄时，患者会出现血尿而无腰痛的情况。 因此，如果出现无痛性血尿，首先要高度怀疑患者是泌尿系肿瘤，特别是40岁以上的中老年患者，需要通过B超、CT等检查进行鉴别诊断。如果是年纪小的无痛性血尿患者，怀疑是慢性炎症或者其它良性病变引起的血尿，需密切随访，目前肿瘤呈年轻化趋势，应早诊断、早治疗，以免遗漏恶性病变。

部分患者输尿管先天性狭窄或输尿管手术后，如结石激光手术后出现狭窄，可通过输尿管扩张手术，治疗输尿管的狭窄。但输尿管扩张术后易出现并发症。 输尿管的狭窄有短段和长段，长段比较容易进行输尿管狭窄的定位。短段手术定位较难，虽可通过CT、造影及术中拍片等手段判断狭窄位置、放置扩张器械球囊的位置，但易出现放置位置不当现象。若放置位置不当，未扩张到狭窄段，手术后狭窄段仍然存在。其次，狭窄段较紧，如临床医生术中盲目的扩张，会损伤输尿管引起尿液外渗，导致腹膜后纤维化，术后出现更加严重的狭窄。 输尿管的狭窄可为管腔内的狭窄，也可为输尿管第一次手术尿液外渗形成腹膜后纤维化造成的压迫性狭窄。此类患者进行输尿管扩张后，再置入输尿管支架管，其功能、形态在短期之内可得到改善。拔管后压迫症状、输尿管狭窄症状还是得不到改善，需要通过腹腔镜或者开放手术行输尿管狭窄段切除加吻合治疗。

输尿管三个生理狭窄部位如下： 1、接近肾下极时出现一个明显狭窄的位置，称为肾盂输尿管连接处，此为第一个生理狭窄部位； 2、输尿管沿着腰大肌表面向下走行，跨过性腺血管到达髂血管部，输尿管跨过髂血管的位置上形成一个狭窄点，此为输尿管的第二个狭窄部位； 3、输尿管沿着盆腔的下外侧继续向下走行，最终汇入膀胱。其汇入膀胱以后会进入到膀胱的肌层内，称为输尿管膀胱壁内段。由于膀胱肌肉的压迫，此部位的输尿管较细，为输尿管的第三个狭窄段。

目前临床中隐睾手术通常采用腹腔镜隐睾下降固定术，或者开放切口、腹股沟小切口、阴囊小切口隐睾下降固定术。手术结束以后应加强换药，同时注意观察患儿开放切口的缝线愈合情况。如果患儿切口出现肿胀、愈合不良，需及时处理。若不及时处理，易影响到体内包埋的睾丸情况。其次，手术后应让患儿尽量休息，使下降固定的睾丸与睾丸周围结构达到平衡、稳定的状态。睾丸周围稳定的支撑结构，可以让睾丸后续良好发育。如较晚进行隐睾下降固定术，易导致睾丸功能发育不全。 隐睾下降固定术属于一类切口，需保持切口的清洁。如果隐睾位置较高，可采用腹腔镜手术。首先在腹壁打洞，建立气腹，随后在腹腔镜内延长睾丸引带，将其向下牵拉至腹股沟的位置。如果患儿隐睾位于腹股沟管，需于腹股沟处切口，将睾丸向下移。做了小切口后需注意保护切口，不要将切口污染。同时行腹腔镜手术时，在有气体的情况下，也要做到尽量保护切口。

隐睾属于先天性，并无后天形成。在胚胎发育的早期，睾丸未顺其预定曲线向下走行，停留在腹膜后、腹股沟管、腹股沟环、阴囊上方等位置，未降到阴囊内，称为隐睾。睾丸的下降路线有多种，大多数病变会导致隐睾的发生。如睾丸引带生长发育不全，睾丸未顺着既定路线向下延伸。 小儿体检时非常容易发现隐睾，如小儿一侧阴囊内无睾丸，应高度怀疑隐睾。这种情况下需通过B超寻找睾丸位置，如果睾丸的位置较偏下方，可以观察等待，随着小孩生长发育睾丸可自动降到阴囊内。如果患者6个月后未出现睾丸的下降，说明患儿的生长发育或解剖结构存在异常，可尝试注射绒毛膜促性腺激素促进睾丸下移。经过内科治疗或者保守观察，患儿在2岁左右睾丸位置依然未得到改善，就要通过开放性手术或腹腔镜手术，进行隐睾下降固定术，对隐睾进行处理。

膀胱癌手术方式分为电切、部分切除以及全切三种，不同手术方式护理重点不同，具体如下： 1、选择电切方式的患者，只在肿瘤生长的位置进行电切，保留膀胱，手术后需留置导尿管5-7天再拔除，患者术后只需进行会阴护理； 2、膀胱部分切除的患者，不但要留置导尿管，还要留置盆腔或者腹腔的引流管，术后需对管道进行护理。患者出手术室时会在皮肤上用丝线固定引流管，需对患者及家属进行宣教，患者活动时，引流管要尽量固定好，避免意外脱落； 3、患者膀胱全切后，通常在腹部存在造口，外面连接造口袋。造口袋需要定期更换、护理，特别是夏天部分患者的造口部位易出现皮疹和湿疹，需要专业的造口护士进行护理。如果患者膀胱全部切除后做的是原位膀胱，其排尿与术前相同，患者需要多饮水，将肠道分泌物充分冲洗出来。

大部分膀胱癌患者就诊原因是出现血尿，对于晚期膀胱癌，比如Ⅲ期膀胱肿瘤，已侵犯膀胱肌层，易出现淋巴结转移，包括闭孔、髂内外淋巴结的转移，这种情况下可以采用整个膀胱切除加清扫淋巴结的手术方式进行治疗。如果手术后提示肿瘤突破至膀胱外，淋巴结转移阳性，可以通过手术后的化疗、放疗及靶向药物治疗。但如果患者就诊时肿瘤已经较大，突破腹膜侵犯到前列腺或者周围其他器官，此时已属晚期肿瘤。这种情况下需进行新辅助治疗，观察肿瘤是否明显缩小，能否达到手术要求。达手术要求的膀胱癌患者行膀胱全切，达不到手术要求的膀胱癌患者，只能通过化疗、放疗和靶向药物，包括PD-1免疫药物来对患者进行综合治疗。 患者可通过膀胱镜、B超或者CT等检查来判断膀胱癌是早期、中期还是晚期，早期的膀胱肿瘤比较局限。膀胱癌分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，其中0期、Ⅰ期、Ⅱ期的肿瘤局限于膀胱内，这部分患者可以采用电切或者膀胱部分切除的方式达到治疗肿瘤的效果。

输尿管支架经膀胱置入，一端在膀胱内，另一端挂在肾脏内，其危害主要有以下几方面： 1、如置入支架管时放置不佳，如导丝穿透肾脏实质，支架管顺着导丝放置于肾脏下方或者突破到肾脏外面，此时肾脏表面会损伤引起出血，甚至出现肾周血肿。需及时通过内镜手术把支架管向下拔，直到位于肾脏内，避免引起肾脏出血； 2、如果输尿管过细，手术操作过程中损伤输尿管，置管时可从损伤位置向外放，并调整输尿管支架管的位置； 3、输尿管的支架管放在肾脏里，部分患者较容易产生结石。手术以后喝水较少，输尿管支架管的周围形成结石，覆盖于支架管的表面。拔支架管时，管路表面长满结石。结石长在膀胱内尚可拔管，如结石长在肾脏内，支架管则不能拔除，需行经皮肾镜取石术取出结石，二次手术会对患者造成不必要的损伤。

一侧严重重复肾积水时，需要行类似于半侧重复肾积水肾的切除，同时切除一半输尿管。肾盂、肾盏，切除以后需进行缝合。如缝合的位置愈合快，不会出现漏尿、渗液的情况。患儿腹腔引流管的引流液是周围切口附近的渗液。如果渗液逐渐减少，少于50mL时可拔除引流管。如患儿肾盂、肾盏手术以后缝线脱落，每天产生超过100-200mL清亮的液体，就要怀疑患者出现尿瘘的可能性。引流液可做尿肌酐比值的测定，如果测定结果确定是尿液的渗出，则不能拔除引流管，但如果引流液逐渐减少，连续两天少于50mL，可以拔除引流管。 完全型重复肾具有一套独立的集合系统，且输尿管完全独立，向下走行进入膀胱内。如果是不完全型的输尿管，重复肾的上半肾脏有独立的系统，当输尿管走行到一半时，两个输尿管融合成一个输尿管，继续向下走行到膀胱内。一般来说，小儿重复肾主要通过随访观察，如果患儿一侧重复肾出现严重积水的情况，需进行手术处理。