刘东斌

胆囊癌患者的术后护理主要为逐渐适应饮食的过程。开始的时候，患者可能不愿意摄入一些油腻的饮食，则可以适当地选择清淡的饮食。一般情况下，患者的饮食可以由清流食、流食、半流食至正常的饮食进行过渡。部分胆囊癌患者术后，可能有引流管，引流管的拔除亦为逐渐进行的过程。行胆道吻合或肠道吻合的胆囊癌患者亦需要通过临床上的观察，逐步地进行治疗，并使护理团队加入。胆囊癌患者术后需要定期进行随访，主要的随访指标包括肿瘤标记物与影像学的检查。肿瘤标记物主要为CEA、CA19-9两种，尤其是术前，肿瘤标记物曾经明显增高的患者，术后应该进行基线的检查，约每3个月对肿瘤标记物进行对照。如果肿瘤标记物于术前突然升高，术后明显恢复到正常状态，而随访的过程中，如发现肿瘤标记物突然再次升高，则高度怀疑胆囊癌出现复发或者转移等情况，临床上应通过影像学检查对此类患者进行追踪，而且患者仍需要进行化疗、放疗、影像学治疗，甚至转移部位的切除手术。

胆囊癌的分期，临床上目前均在采用美国和世界的肿瘤分期标准，比如AJCC、UICC的分期，其分期的特点，就是将肿瘤分为以下几方面： 1、T：即肿瘤的侵犯深度。一般来讲，目前按照AJCC第8版的分期，可将T分为四种情况，T1比较浅，且可分为两期，相对而言，T4则比较深。T1a指胆囊癌仅侵犯到黏膜层，比如黏膜癌。一般而言，胆囊癌发展至T1a的患者，如果选择单纯的腹腔镜胆囊切除，基本上可达到胆囊癌的根治效果。胆囊癌发展至T1b，其治疗效果则明显不同。胆囊癌发展至T2，一般指胆囊癌未侵犯整个黏膜的最外层，T2又分为两期。T3往往指胆囊癌扩散出胆囊，T4往往指胆囊癌侵犯到比较重要的血管，比如肝的动脉、门静脉，或者两个以上的器官； 2、N：即淋巴结，美国的分期方法为按照个数进行划分，再有一种就是按区域来分，日本就是按照此方法进行划分； 3、M：指肿瘤是否出现远处的转移。 整个T、N、M合在一起，又有一个整体的分期。

胆囊癌术后复发为患者比较关心的问题，因为胆囊癌患者本身的1、3、5年生存率相对较低。临床上需及时发现术后出现复发的胆囊癌患者，并对其中筛选出的部分生物学行为较佳的患者进行及时的治疗。切除术后出现复发的患者，癌细胞转移至患者的肝脏等孤立的器官之上，如果能够切除，则建议患者进行切除。部分患者出现胆囊癌之后，癌细胞可向腹膜上转移，则此类患者亦需要积极地采取一些措施。如果能进行R0切除，即无任何残留的切除，患者仍应争取进行切除。胆囊癌患者术应该定期进行随访，比如患者术前的CA19-9、CEA均升高，术后已经恢复至正常状态后，突然又开始升高，则患者需要及时地进行影像学检查。如果胆囊癌患者术后出现体重明显下降，或者再次出现腹部不适、腹胀、腹痛等表现，均提示患者有可能出现复发。如果于正常随访的过程中，尤其是患者术后前两年每3个月的随访，出现相应临床表现的患者需要及时就诊。

胆囊癌患者的临床表现较多，各不相同。部分患者基本上无临床表现，只是进行体检时，发现自身伴有胆囊癌。还有一部分患者，一旦出现相应的临床症状，胆囊癌就已经发展至晚期。病情比较轻微的部分患者，有可能就是出现较小的胆囊息肉，而胆囊息肉可能仅为1cm，但具有扁平的基底，血运十分丰富，生长速度较快，此类患者可能伴有胆囊癌，而患者自身并没有发现，仅将之误认为简单的息肉，仅当经过病理学检查，或者在手术过程中才发现，即临床上常说的术中意外发现胆囊癌与术后病理意外发现胆囊癌，而且在临床上，这种情况还比较常见。在我们国家，术前已经发现的此类胆囊癌，基本上均为比较晚的分期，此类患者往往可能出现右上腹疼痛，甚至出现黄疸，以及远处的转移，到这种情况再进行手术，治疗效果较差，患者的五年的生存率极低。胆囊癌甚至被称为癌中之王，患者的1、3、5年生存率均较低。

疝气的最佳治疗方案通常是手术治疗。疝是指腹腔内正常的组织通过薄弱点进入不正常的空间中，尤其是腹腔中的腹股沟疝、斜疝、直疝以及股疝，还有少见的白线疝、切口疝等。而疝内容物有可能是肠管，肠管可以通过正常的组织进入到不正常的空间中。疝内容物无法回纳的原因是存在疝囊，疝囊有狭窄的点，如果反复地进出，很有可能造成狭窄的疝囊水肿，使整个肠管和疝发生嵌顿导致绞窄，出现肠管坏死，也可能出现肠梗阻以及其它相关的并发症。因此，无论是老年人还是青年人，如果发生疝，应该尽早地进行手术治疗。但是对于儿童，特别是年轻的幼儿，薄弱点会随着年龄的增长可能会增厚、加强，疝逐渐消失，此时可以适当地观察。

肝外胆管结石是较严重的疾病，需手术治疗，且择期手术和急诊手术两者的死亡率、发生并发症的概率不尽相同，急症手术明显高于择期手术患者。因肝外胆管结石可引起患者胆道感染，胆道压力增高，胆道梗阻，胆汁无法进行正常引流，只能逆行性向肝内感染，肝脏是人体的解毒工厂，大量毒素进入肝脏，给人体带来很大的危害。需急诊手术紧急处理。

肝外胆管结石的治疗分为两种主要的情况： 1、肝外胆管合并胆囊结石患者可采用双镜联合或者三镜联合的方式做一期化治疗。尤其是在择期手术中，可进行胆囊切除，经胆囊管或胆总管切开，将结石取出； 2、单纯肝外胆管结石，可采用ERCP的方式，在胃镜引导下，通过导丝进入肝外胆管造影，然后用取石网篮，取出结石，要求结石＜1cm，避免括约肌的损伤，保留括约肌的功能，提高患者生活质量。

判断左下腹疼痛的原因之前，需要考虑患者的性别，因为男性出现左下腹疼痛的原因，相对比较单纯。一般而言，左侧腹中主要为降结肠、乙状结肠，以及一部分小肠，年轻的男性患者可能因憩室炎，甚至憩室穿孔导致左下腹疼痛。老年男性患者可能因肿瘤导致左下腹疼痛，此类患者往往可以出现梗阻的症状，而憩室炎一般会出现发热的症状。如果女性出现左下腹疼痛，有的时候仍需考虑盆腔炎、输卵管炎等疾病，尤其是一部分盆腔炎、输卵管炎及附件炎会掺杂于女性患者左下腹疼痛的原因之中。另外，异位妊娠、腹腔内出血的表现均有可能出现于左侧腹，此类患者应进行结肠镜、B超，或者CT检查。

通常研究认为，绝大多数的阑尾炎都是因为阑尾腔的梗阻造成。因为阑尾本身是盲腔，与盲肠相接，当阑尾的根部或者阑尾远端存在梗阻，比如粪石，或者感染淋巴滤泡，使阑尾腔变狭窄，远端的细菌过度繁殖，则可能会出现阑尾炎。因此，阑尾炎的主要发病原因是阑尾腔发生梗阻，具体梗阻因素是粪石或淋巴滤泡，使得阑尾远端扩张有脓液的产生，甚至出现坏死、坏疽、穿孔等情况。另外，存在较少见的原因，比如阑尾本身的肿瘤，也可以导致阑尾炎。

患者出现阑尾炎后，在疾病早期，疼痛通常位于脐周或者右上腹。随着时间的变迁，由于炎症持续性存在，疼痛会不断加剧，患者可出现右下腹疼痛，通常是钝痛、持续性疼痛。另外，如果患者出现穿孔，疼痛可以位于右下腹，并且沿着结肠旁沟出现右侧腹部疼痛，甚至出现左侧腹部、全腹疼痛，进而逐渐出现弥漫性腹膜炎的表现，甚至出现麻痹性肠梗阻。而通常情况下，典型的阑尾炎疼痛部位应该是右下腹。