肝内胆管结石怎么治疗最好

讲解医师：徐智  
北京大学第三医院普通外科 / 主任医师

肝内胆管结石是目前普通外科或胆道外科最常见、最棘手，死亡率最高，治疗效果最差的一个疾病。因为肝内胆管结石目前手术治疗效果还不是很理想，主要原因是肝内胆管结石可以引起胆管狭窄、肝脏的纤维化、肝硬化，甚至门脉高压，后续的伴发疾病较多，并且肝内胆管结石原因也不清楚，所以手术以后病人还可以再发肝内胆管结石，再出现胆管狭窄，甚至肝内胆管结石还可以癌变。肝内胆管结石有以下几种治疗方法：

1、可以做肝切除，将病变切掉，但是即使是做肝切除手术，大概有50%的病人可以适合这样做手术，也有20%病人还会再出现肝内胆管结石的表现，所以肝内胆管结石手术效果较好的治疗方法，是肝部分切除；

2、做胆管打开，肝内胆管结石取出引流，这是急诊状态下做手术，病人手术效果较差。现在随着十二指肠乳头流至胆道引流管叫ENBD，或者是经过皮肤经过肝脏进行肝内胆管穿刺，引流梗阻上游的胆管；

3、胆肠吻合术，除了肝切还要胆肠吻合术，胆肠吻合术分好多种，一种是胆总管十二指肠吻合，因为十二指肠离胆管比较近，吻合以后使肝内胆管的结石能够顺着窝口落下，但是它实际上落不下来，所以反流性胆管炎较严重。胆总管空肠吻合，但是胆总管空肠吻合也没有解决肝内胆管结石狭窄萎缩等问题，所以胆总管空肠吻合现在基本上也淘汰；

4、肝门部胆管切开成形，肝内胆管结石取出，成形肝管与空肠去做Roux-en-Y吻合，使手术后的胆管炎发生率大大降低，大概从原来的60%多降到30%多，但是仍然解决不了肝内胆管结石复发、反流性胆管炎的问题，肝门部胆管切肝成形，狭窄纠正，病肝切除。不是将胆管断掉，而是将成形的肝管与游离空肠做一个吻合，吻合以后，空肠盲袢放到皮下，如果病人在出现胆管结石或胆管狭窄，可以通过打开皮下盲袢取石头，然后扩张狭窄探查胆道。这样的手术方式相对更理想，胆管炎的发生率从过去的60%、30%降到10%左右，如果胆囊功能正常，胆囊足够长，我们也可以利用胆囊颈部和肝门部胆管做成形，将胆囊底部放到皮下，这样不用游离空肠，对病人来讲手术打击更小。并且现在随着腹腔镜的进展，基本上能够在腹腔镜下完成这样的肝切，肝门胆管切肝成形，胆囊颈部给成型肝管做吻合，然后胆囊底部放到皮下，这也是全国全世界首先开展的完全腹腔镜下的肝内胆管结石治疗的方式，在国内国外基本上都有影响；

5、还有一些方法是PTCD通路，即哪个部位有结石，就在哪个部位经皮经肝穿刺这种扩张胆管，将窦道扩张以后，通过胆道镜将结石取出，但是这样它对胆管狭窄、单肝脏萎缩的问题解决不了，而手术后病人局部胆管癌病变的发生，再发结石等问题也解决不了，但是它对高龄高危病人也不全是一个比较好的解决肝内胆管结石的方法。