高钾血症

急性肾衰竭常在短期内出现肾功能急剧下降，机体内水、代谢产物积蓄，进而出现高钾血症等并发症。因此，高急性肾衰竭的护理措施与其临床表现相关，首先应卧床休息，若出现钠负荷增加，建议采取低盐饮食，保持每日盐摄入量在3-5g；若出现水负荷重而尿量减少，应减少饮水；若合并高钾血症，应限制水果摄入，蔬菜焯后食用，并增加排便；若合并酸中毒，可服用碳酸氢钠以纠正酸中毒症状。此外，患者还应保持低盐、低脂、足热量饮食，并摄入丰富维生素。

心衰患者常用的利尿药物，包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾类利尿剂，具体如下：1、袢利尿剂：这类利尿剂的利尿效率较高，包括呋塞米、托拉塞米。通过利尿，以减轻心脏负担，从而治疗心衰；2、噻嗪类利尿剂：利尿效率稍低，可以用于高血压合并心衰患者长期应用；3、保钾类利尿剂：典型代表是安体舒通，这类药物在利尿的同时会升高血钾，因此如果单独使用，还需要警惕高钾血症的可能性，会将利尿排钾药物和保钾药物去联合应用。保钾利尿剂的作用机制不单纯是利尿，在心衰治疗中，是作为醛固酮受体拮抗剂类药物的身份而出现的。醛固酮的拮抗对于心衰患者的治疗十分关键，因此是心衰治疗黄金三角药物中的一类。心衰患者如果没有禁忌，能够耐受的情况下，需要优先考虑使用这类利尿药物。

临床上血钾浓度超过5.5mmol/L 就是高钾血症。高钾血症可以诱发心脏骤停，是临床上急需处理的急危重症，高钾血症的处理方式常见以下几方面： 1、建议患者不要再吃含钾高的食物，包括水果、坚果、动物内脏都是含钾比较高的食物； 2、停用保钾的利尿药，药物处理方法就是尽快使用降钾处理，包括降钾树脂，使用碳酸氢钠促进细胞外的钾向细胞内转换； 3、血钾持续高的情况下也可以选择血液透析做对症处理，高钾患者需要密切监测症状，包括心电图的改变，定期复查血钾非常必要。

肾功能受损，假如是CKD，也就慢性肾脏病Ⅰ-Ⅲ期的患者，没有任何症状，或者是仅有的是乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适，少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。如果进入CKD的Ⅳ期，病人上述症状就更趋明显。然后到CKDⅤ期的时候，可出现急性左心衰，也就是气短、不能平卧，夜间阵发发作，严重高钾血症，消化道出血、恶心、呕吐症状更明显，中枢神经系统障碍，比如昏迷、抽搐、癫痫样发作，甚至威胁到生命的安全。 所以对于这类病人，尤其是慢性肾脏病的病人，没有任何症状，但是谨记要查肌酐加肾功能。很多慢性肾脏病病人，在临床已经到后期，在早期的时候肾功能受损，没有症状时，不知道体检、查尿或者化验肾功能，到最后发现的症状比较明显。已经有明显贫血，消化道症状，这时候来医院，已经到了慢性肾脏病Ⅳ期甚至Ⅴ期，已经不可逆。 所以要警惕患者，如果肾脏的早期有损害，一定要到医院查尿，做肾功能的检查来及时给予处理，延缓肾脏病的进展。

晚期尿毒症患者肾功能已经衰竭，若处于非透析期，应根据患者尿量控制摄水量，如尿量较少，避免饮水量过大，防止出现水肿甚至心衰。还需控制高盐饮食的摄入，避免血压增高及饮水量过大，以及控制富含蛋白质饮食的摄入，避免蛋白质产生的代谢废物无法通过肾脏排出，建议每日一袋牛奶、二两瘦肉、一个鸡蛋，可少量进食豆类食物。同时，可通过减少橘子、香蕉等高钾饮食的摄入或改变烹饪方法，以控制钾的摄入，防止产生高钾血症。另外，还需控制高磷饮食的摄入。

螺内酯为保钾利尿药，主要用于水肿性疾病、高血压、原发性醛固酮增多症及低钾血症的预防。螺内酯不良反应： 1、以高钾血症最为常见，尤其是单独用药，进食高钾饮食与钾剂或含钾药物如青霉素钾等，以及存在肾功能损害少尿、无尿时，即使与噻嗪类药物合用，高钾血症的发生率仍可达到8.6%-26%，且常以心律失常为首发表现，故用药期间必须密切随访血钾含量和及时做心电图。不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，以免增加高血钾症的机会； 2、胃肠道反应：如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻，尚有报道可有胃溃疡发生； 3、少见有低钠血症，单独应用时少见，与其它利尿药合用时发生率增加； 4、抗雄性激素样作用或对其它内分泌系统的影响，长期服用本品在男性可致乳房发育、阳痿、性功能不全。女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性机能下降； 5、中枢神经系统表现，长期或大剂量服用本药可发生行走不协调、头痛等。 需注意如每日服药1次，应在早晨服药，以免夜尿排尿次数增加，应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度。 下列情况慎用：无尿、肾功能不全、肝功能不全，因本药可引起电解质紊乱，可诱发肝昏迷、低钠血症、酸中毒。一方面酸中毒可加重或促发本药所致的高钾血症，另一方面，本药可加重酸中毒、乳房增大或月经失调。

慢性肾炎患者可以喝牛奶和酸奶，但需要控制量。慢性肾炎通常合并不同程度的肾功能减退，对蛋白的摄入要求为少而精，通常以鸡蛋和牛奶为主。牛奶中的蛋白是非常优质的蛋白，含较多必需氨基酸，有利于体内蛋白质合成。酸奶含益生菌，可以调节慢性肾炎患者的胃肠功能。慢性肾炎患者喝牛奶和酸奶要限制量，慢性肾炎患者常伴有水肿，喝过多的牛奶和酸奶容易加重水肿，通常1天1袋牛奶和1小杯酸奶即可。慢性肾炎患者可能会出现高钾血症、酸中毒等，在饮食过程中，要限制摄入含钾丰富的食物，如橘子、香蕉、柚子等水果。

眼睑水肿不是肾功能衰竭的表现。眼睑水肿通常见于肾炎病人，肾炎病人的主要表现是血尿、蛋白尿、水肿、高血压，只有极少一部分肾炎病人会出现肾功能衰竭。所以眼睑水肿，仅仅说明这个病人有肾炎，不能说明有肾功能衰竭。肾功能衰竭的表现主要是血肌酐、尿素、胱抑素C水平的升高，病人肾脏的排水、排毒能力不仅变差，可能还会有其他的一些症状，如消化系统症状，包括厌食、腹胀、恶心、呕吐等。另外病人还可能会出现贫血、酸中毒、高钾血症等症状，单纯的眼睑水肿只能说明病人可能有肾炎，但是不能说明病人出现了肾功能衰竭。

尿毒症死亡的前兆较多，常见症状表现如下：1、水潴留：最常见的伴随症状是心力衰竭，患者可表现为胸闷、呼吸急促、端坐呼吸，甚至出现心脏骤停；2、电解质紊乱：可能导致猝死，最常见于高钾血症，当血钾＞6.5mmol/L时，很容易造成心脏突然停跳，造成患者突然死亡。尿毒症患者常常在后半夜导致心脑血管并发症，心肌梗死、心脏骤停等；3、肺部改变：与水在体内的积聚有关，可以造成肺水肿，甚至呼吸衰竭，表现为呼吸困难、烦躁、咳嗽，甚至咯血痰，最后造成呼吸衰竭，甚至死亡。心脑血管并发症是导致患者死亡的主要原因，可以占到死亡原因的50%以上。心脑血管并发症如心衰、心梗，脑血管可以突然出现脑出血等，最后造成死亡。

对于肾脏萎缩，治疗主要是如下： 1、限制蛋白饮食，以0.6g/(kg·d)的蛋白摄入，对于肌酐清除率在10-20ml/分钟的时候，必须60%是含必需氨基酸的蛋白，尽可能少用植物性蛋白。对于必需氨基酸的应用，给予是α-酮酸，每天3次，一次4-8粒； 2、给予降全身的血压以及肾小球囊内压，选用ACEI和ARB类降压药，比如依那普利5-10mg/天。据患者不同肾功能以及并发症的情况，给予辨证施治中药，给予结肠透析。如果结肠透析保守治疗还不行，肌酐已经达到尿毒症的状态，出现消化道症状、高钾血症等，需要血液透析、腹膜透析，进一步清除毒素。