高翔

椎动脉狭窄的治疗方法主要包括以下几种：1、干预生活方式：如改变不良生活习惯、戒烟、以及控制血糖、血脂、血压，并避免高尿酸血症，建议患者多用脑，有利于侧支循环的建立；2、药物治疗：患者应在专业医生的指导下，判断是否需要服用阿司匹林。另外，针对动脉硬化引起的椎动脉狭窄，患者可以使用他汀类药物进行治疗；3、手术治疗：椎动脉狭窄常见的病因是动脉粥样硬化，好发部位是椎动脉的起始端，如果累及的范围较短，目前临床上优选的治疗方案是支架植入，创伤相对较小。通常情况下，临床上认为只要患者有一侧椎动脉良好，另外一侧即使狭窄程度较高，也未必需要进行开放手术或者支架治疗。

下肢动脉硬化闭塞症是常见疾病，对于此类患者，应先进行体格检查，观察患者远端皮肤是否出现苍白、发干、破溃，足趾末梢皮肤是否有破溃、发黑、坏疽，以及皮肤表皮是否变薄、汗毛脱落等营养不足表现，并且能否触及搏动的动脉。当医生发现患者出现缺血表现，首先会对患者进行下肢动脉超声检查，性价比较高，同时并无创伤，但是超声只能提示血管的连续性，狭窄的部位和程度，为了评估远端血运，需要检查经皮氧分压，以及下肢踝肱指数，即踝动脉压力除以肱动脉压力的比值，称为ABI。而下肢动脉超声ABI和经皮氧分压是评估下肢动脉结构有没有狭窄、以及供能、血液是否足够的基本检查。当检查结果提示有中重度缺血，需要手术干预，会进一步为患者进行下肢动脉CTA检查，即血管的CT成像。部分医院可能会使用核磁做动脉成像，即MRI，早期也会选择进行下肢动脉造影检查，通过股动脉置管评估缺血情况。目前，CTA技术已经较为成熟，所以目前通常不使用单纯下肢动脉造影等有创检查进行评估，临床常采用下肢动脉造影和下肢腔内微创手术结合同期进行。

对于肾动脉狭窄，需要根据病因采取相应的治疗，主要包括以下几种：1、动脉硬化：多发于中老年男性，通常伴有动脉硬化的高危因素，比如高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等，主要累及的部位在肾动脉开口端，需评估肾动脉狭窄率以及负责的肾脏功能，明确是否需要进行手术治疗。如果肾动脉的狭窄程度足够，并且肾脏功能良好，则应首选腔内支架治疗，单纯球囊扩张的效果不佳；2、肌纤维发育不良：多发于青年男性或女性，累及部位在肾动脉中段，由于肌纤维发育不良造成塌陷引起，此类患者需进行球囊扩张治疗，远期效果较好；3、多发性大动脉炎：肾动脉双侧受累或单侧受累时，造成肾灌注不足，并且大动脉炎会导致动脉壁较硬且脆。在急性期时，患者应前往免疫科进行药物治疗。如果需要手术干预，患者应待病情稳定后进行，此时无论球囊扩张还是支架治疗，效果都并不理想，建议进行搭桥治疗。

腹部动脉瘤包括腹主动脉瘤、腹主动脉分支动脉瘤，均较为严重，一旦发生破裂，可患者引起急性大量失血，患者表现为面色苍白、心慌、大汗，甚至会发生晕厥、猝死。因此，主动脉瘤被认为是人体内的不定时炸弹。但并非所有的腹部动脉瘤都需要积极进行手术干预，瘤体较小时，患者可进行远期随访，也能到达较好的效果。如果腹主动脉瘤或者腹主动脉分支动脉瘤在监测的过程中，生长速度达到手术指征，患者则需要及时就诊，在专业医生的指导下制定个体化的手术方案。

由于血流动力学原因，腹主动脉夹层先兆破裂前，患者通常会出现剧烈胸背部疼痛、腹痛、腰背部疼痛，甚至会向下放射，而腹主动脉夹层破裂前可累及相关的分支动脉，并且出现相应表现。而腹主动脉夹层破裂后，患者会很快出现面色苍白、全身乏力、心慌、大汗、晕厥，甚至猝死。主动脉夹层破裂是由于各种原因，如高血压、动脉壁发育异常等，造成管腔内血液撕裂动脉内膜，进入内膜和外膜间隙，如果主动脉外膜较薄，无法承受血液压力时会则冲出血管外膜，造成夹层破裂。而主动脉夹层破裂属于危急重症，患者的死亡率较高。在临床上，腹主动脉夹层破裂的几率远低于胸主动脉夹层，因为胸主动脉承受的血液压力相对较高。

锁骨下动脉盗血综合征是指锁骨下动脉起始端重度狭窄或者闭塞，导致原本应该供应脑部的血液供应上肢。锁骨下动脉指锁骨下方走行的动脉，起自主动脉弓和头臂干动脉。锁骨下动脉有两个重要分支，一支是起自主动脉弓向上肢延续，称为腋动脉，另外一支则是起自锁骨下动脉，并且向上走行，称为椎动脉。如果锁骨下动脉在发出椎动脉前的部分发生重度狭窄，或者闭塞，血流压力不足，则向上行的椎动脉血流较少。而椎动脉的走行特点是双侧椎动脉到颅内先汇合成一根基底动脉，再向两侧分流。因此，当患侧椎动脉向上行压力不够时，对侧椎动脉除向上对脑部进行供血外，部分血液可通过患侧椎动脉逆流而下，供应患侧的上肢血流。

锁骨下动脉盗血综合征，主要是由于发出椎动脉前的锁骨下动脉发生重度狭窄和闭塞，造成颅内和上肢供血不足从而引发的症候群，症状主要包括以下几种：1、颅内慢性缺血：主要因为锁骨下动脉起始端出现重度狭窄或闭塞，导致对侧椎动脉供应到脑部的血流逆流向上肢，患者可出现慢性脑供血不足表现，如白天状态较差、晚上睡眠质量差、记忆力明显减退，甚至出现认知障碍、走路共济失调，即醉酒步态，部分患者可出现间断发作的眩晕；2、上肢缺血：锁骨下动脉可延续腋动脉供应上肢的血液，当出现重度狭窄或闭塞后，上肢供血不足，虽然对侧椎动脉可以代偿供血，但难抵原先应有的血液，所以患者会发生上肢乏力、手部苍白等表现。此时可以发现患者脉搏处无法触及波动，并且双上肢血压相差较大，通常临床认为双上肢血压相差超过20mmHg时，具备手术的指征。

对于肾动脉狭窄患者先应进行腹部查体，医生通过听诊，可在脐周听到动脉的杂音，通常由狭窄造成，此类杂音可以源于肾动脉、肠系膜上动脉或者腹主动脉，所以听到杂音不一定代表是肾动脉狭窄。但如果肾动脉狭窄患者的腹壁较薄，则可以听到血管杂音。患者可因为出现难以控制的恶性高血压就诊，多发生于年轻人，伴随不明原因的肾功能减退，此时应首选腹部超声检查，尤其是肾动脉超声检查，因为肾动脉超声不会加重肾脏负担。当肾脏超声已经近乎明确肾动脉狭窄，而且狭窄率较高时，建议患者进行肾动脉CTA检查。肾动脉CTA检查需使用造影剂，会加重肾脏负担，所以CTA并不是首选检查，而是先进行超声筛查，进而通过CTA明确是否存在狭窄以及狭窄部位。但并不是所有肾动脉狭窄的患者都需要进行手术，需分别进行肾脏的核素扫描，明确每个肾脏各自的功能，判断患侧肾脏是否具有挽救的价值。

传统治疗浅静脉曲张的方案为高位结扎分段剥脱术，通常手术时需要进行轴索麻醉，即腰麻，或者连续硬膜外麻醉，创伤较大，所以对于大隐静脉手术的适应证相对比较严格，轻症患者通常不会进行手术治疗。但随着静脉曲张的手术治疗逐渐微创化，并且对于浅静脉曲张的血液来源、原因等相关理论知识逐渐丰富，患者进行个体化治疗的意识逐渐增强，所以浅静脉曲张治疗的手术适应证有所增加，多数患者可以通过局麻的方式进行手术，而且手术创伤较小，复发率也明显降低。对于部分爱美的女性患者，可以通过泡沫硬化剂注射的办法进行治疗，类似于输液，可以达到美容手术目的。对于单纯浅静脉曲张患者，可以通过CHIVA手术找到血液反流点，并且将血源结扎，只留下1-2个直径在5mm内的手术切口，患者的舒适度、可接受程度较高。因此，建议浅静脉曲张的患者尽可能在症状较轻时进行手术，避免引起大隐静脉主干剥脱，导致冠脉搭桥手术时没有可用的血管。另外，如果浅静脉曲张的患者不想进行手术治疗，建议穿医用弹力袜，即压力梯度弹力袜。但是弹力袜只是在延缓静脉曲张的进展，很难逆转浅静脉曲张，并且药物治疗也无法根治静脉曲张，目前更倾向于早期处理，避免后期病情发展较为严重。

下肢深静脉血栓形成，从专业角度可分为周围型深静脉血栓形成、髂股静脉血栓、全肢型深静脉血栓三类，而不同的类型症状不同。周围型深静脉血栓患者的症状较轻，通常累及膝关节以下的静脉，甚至只累及腓肠肌肌肉间的静脉，称为肌间静脉血栓。患者早期的症状并不典型，可表现为腓肠肌压痛，尤其活动后可出现疼痛、憋胀感，但是肿胀并不明显。髂股静脉血栓主要集中在盆腔，而全肢型深静脉血栓从髂静脉到下肢全是血栓。此两种类型的患者通常症状较重，典型表现为肿胀、疼痛，通常疼痛呈持续性、憋胀性，而肿胀不是凹陷性水肿，整体张力较高，尤其是小腿腓肠肌部位张力较高，主要是因为血液能流进但无法回流，从而出现渗出。随着患者的病情继续进展，大隐静脉主干所有的分支都长有血栓，可能会进展成下肢深静脉血栓的急危重症型，称为股青肿或股白肿，此时患者临床表现为肌肉肿胀，张力较高，甚至可以压闭动脉，损伤神经，患肢出现远端缺血表现，如脚部变凉，需尽早就诊进行手术治疗，否则患者可能面临截肢的风险。如果患者下肢深静脉血栓已经脱落，随着下腔静脉到右心房、右心室，甚至到肺动脉出现肺动脉栓塞，患者可能出现咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难，甚至出现晕厥、猝死。