闭合性颅脑损伤

开放性颅脑损伤往往预示着病人病情比较重，病情变化比较快，对于此类病人，需要争分夺秒抢救。首先对开放性颅脑损伤，要把它变为闭合性颅脑损伤，因为患者头皮往往有伤口、颅骨骨折，甚至硬膜开放，这时用包扎、止血，防止脑的进一步损伤。其治疗要保持呼吸道通畅，这类病人往往昏迷、意识不清，伴有呕吐，口中可能有分泌物或血，这时要积极清除掉，必要时还要进行气管插管。开放性颅脑损伤按照大的分类来说，分为火器伤或非火器伤。对于此类病人，往往都需要尽早处理、尽早转运。到医院后，条件允许的情况下要明确诊断，积极处理，需要手术者要马上进手术室对病人进行治疗。在手术时要对坏死、挫灭组织进行清除，把异物去除。手术以后还要放置引流，应用抗生素，病人术后往往伴有神经功能缺失，一定要积极治疗。

闭合性颅脑损伤轻型又称脑震荡，属于最轻的一类颅脑损伤，或称为轻型颅脑损伤。患者在伤后多次CT检查，均未提示脑组织存在受损表现，即脑组织没有挫伤或出血表现。但患者主观症状可能较重，通常有较为明显的头痛、头晕、呕吐及遗忘等表现，因此闭合性颅脑损伤轻型是否属于轻伤范畴，仍需进一步界定。目前针对脑震荡并无相应特效药物，主要采取相应对症处理，即服用止痛、止吐及神经营养等药物缓解症状。待神经功能缓慢恢复，上述症状可能会缓慢消失，但部分脑震荡患者的主观症状可能持续时间较久，甚至可长达0.5-1年以上。此类患者甚至进行磁共振检查，也未提示脑组织内存在器质性损害，因此患者治疗主要以心理疏导为主，同时可以配合相应药物进行对症处理，缓解焦虑情绪。

颅脑外伤指外界暴力直接或者间接作用于头部，导致患者头部产生颅内的或者颅骨的损伤，即产生颅脑损伤，从而严重危害人身健康。通常颅脑外伤可分为以下两类： 1、开放性颅脑损伤：即外力的冲击导致患者头皮、颅骨、外脑膜破损； 2、闭合性颅脑损伤：即外力的冲击只伤及患者的头皮、颅骨，但未伤到脑膜。 后期则需要通过临床的评估确定闭合性颅脑损伤还是开放性颅脑损伤更为严重。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
闭合性颅脑损伤包括好多类型，是否严重取决于损伤的类型和损伤本身的严重程度。它主要是指脑组织并不与外界直接相通，也就是脑膜保持完整的颅脑损伤。闭合性颅脑损伤如果是很大量的颅内血肿，或者严重的脑挫裂伤，患者仍然可能属于重型或者特重型颅脑损伤，死亡率可以高达30%-50%。而如果闭合性颅脑损伤只是比较轻微的类型，比如脑震荡或者是少量的蛛网膜下腔出血，以及小灶性的脑挫裂伤，或者出血量比较小的硬膜下或硬膜外的血肿。对于这种闭合性颅脑损伤，病情往往不会十分严重，通过一段时间的保守治疗，待血肿吸收，患者都能恢复到正常或者基本正常。而对于大量出血严重的脑挫裂伤，患者可能会在短时间内危及生命，甚至还来不及手术的时候就可能危及生命。对于这些患者，应该强调及时有效的处理和加强术后管理，这样患者才能有希望获得逐步恢复的过程。

讲解医师：张广建  （主任医师）
就职单位：潍坊市第二人民医院神经外科
闭合性颅脑损伤是指相对于开放性颅脑损伤而言，什么是闭合性颅脑损伤？闭合性颅脑损伤多是指硬膜是完整的，没有脑脊液漏和颅内气体的进入。闭合性颅脑损伤根据伤情的轻重、昏迷的时间、神经系统的症状，可以将其分为轻型、中型和重型。闭合性颅脑损伤是多种多样的，并不能一概而论。较重的闭合性颅脑损伤是指有颅脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿以及多发性颅骨骨折等，这就是比较重的闭合性颅脑损伤。轻微的脑挫裂伤也属于闭合性脑损伤，经过治疗一般即可完全恢复。

闭合性颅脑损伤早期治疗的特点是观察病情与治疗同时进行，必要时需要反复、多次进行CT检查，评估伤情变化。在闭合性颅脑损伤早期，尤其是损伤后几小时内，患者的病情处于动态变化，此时需要频繁进行查体，根据个体情况进行CT等影像学复查，并且根据复查情况决定治疗方案。闭合性脑损伤的早期患者，临床症状可能表现较轻微，但硬膜外血肿、硬膜下血肿等颅内血肿随着时间推移，可能在1-3小时迅速进展并引起脑疝，此时患者的意识障碍呈进行性加重。因此，患者早期的治疗重点是动态观察，必要时行紧急手术。即使患者发生脑疝，经过及时治疗，也能尽可能地减少神经系统并发症和后遗症，从而能够挽救生命，甚至部分患者可以恢复生活自理的状态。如果延误治疗时机，患者可能由于脑疝而危及生命。

重型颅脑损伤治疗的原则是救治患者的生命，纠正或保存神经系统功能，降低死亡率和伤残率。颅脑损伤手术主要是针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿，或因颅脑外伤引起的合并症和后遗症。手术的目的在于清除颅内血肿等占位性病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝。手术指征如下： 1、急性硬膜外或硬膜下血肿，出血量＞30ml，脑中线移位＞5mm，或脑血肿厚度＞10mm，均需进行开颅手术； 2、脑挫裂伤引起其它部位出血，如额叶、颞叶出血，出血量＞20ml，或脑中线移位 ＞5mm，需要进行手术治疗； 3、后颅窝出血，出血量＞10ml，必须进行手术治疗，因后颅窝临近脑干等呼吸中枢，易压迫呼吸中枢，导致呼吸及心跳骤停； 4、如病人意识障碍加重，由神志模糊变为昏迷或出现呕吐，瞳孔对光反射变化，经CT检查后必须进行手术； 5、如患者颅内压＞20mmHg或灌注压＜60mmHg，均需进行颅脑外伤手术。

闭合性颅脑损伤以后，硬脑膜完整性未遭到破坏，严重程度与受伤力度和受伤机制有关。轻型即为脑震荡，患者可表现为轻微头疼、头晕，不会危及生命，所以无需治疗。 但随着受伤力度加重，患者可能出现颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内出血，严重时可能需要外科手术治疗。而如果是脑干损伤或轴索损伤，受伤之后患者立即出现昏迷，而且昏迷会在持续很长时间后才能恢复。

脑震荡是脑外伤当中最轻的一种类型，它的诊断标准包括昏迷时间在5分钟之内，且核磁或者CT扫描没有发现结构的破坏。脑部没有受到严重的创伤，恢复是没有问题的。脑震荡可划为轻型闭合性颅脑损伤，在轻型脑损伤中又是最轻的一类，恢复起来也是比较困难的。所以头部受了伤，有昏迷的，要注意促进它的功能恢复。要少看电视、少玩手机，少做使脑部兴奋的活动，才有助于脑震荡的恢复。若不注意避免刺激脑兴奋的因素，半年后，仍然会觉得头难受、头昏、头痛，就是脑外伤后遗症。

脑震荡是闭合性颅脑损伤中较轻微的诊断，治疗需要根据病人症状严重程度做具体分析，症状严重程度及治疗方法如下：1、无明显症状：如果患者被诊断脑震荡而没有明显症状，如无明显头痛、呕吐，可能仅需要观察，如1-2天后复查CT，没有发现异常，则不需要进行治疗；2、症状较重：比如反复头痛、呕吐，需要进行对症治疗，比如减轻疼痛。还需要针对预防并发症进行治疗，比如预防消化道出血以及迟发性颅内出血，可能需要用止血药物。脑震荡患者需要严密观察、及时复查，脑震荡本身不可怕，但因为错误诊断，而出现迟发性颅内出血，如果未及时发现可能会造成更严重的后果，所以针对脑震荡的治疗主要是对症治疗、严密观察。