闫贵贞

输卵管妊娠是不正常的妊娠，即异位妊娠、宫外孕。有的宫外孕需要保守治疗，有的需要手术治疗，有的随访即可，顺其自然治疗。出现持续性宫外孕，主要是输卵管妊娠药物或保守手术以后出现的并发症，比如药物治疗没有完全把滋养细胞杀死。还有手术切开取胚时，因为输卵管很细，很难取干净，输卵管内仍存在滋养细胞，引起持续性宫外孕。 持续性宫外孕要根据具体情况，根据患者有没有生育要求、年龄、血HCG值水平综合治疗。如果是经产妇持续性宫外孕，有可能会采取手术将输卵管切掉；如果未生育，出现持续性宫外孕，血HCG又不高，会采用保守治疗的方法，比如局部打化疗药物，或再用其它治疗方法，比如中医中药治疗方法，效果也很不错。

先兆流产如果不进行治疗，或不进行干预，会出现自然流产、不全流产、完全流产，有的甚至流产合并感染。因为先兆流产有出血，血是细菌良好培养基，如果出现阴道出血，一些细菌会逆行引起感染。先兆流产是妊娠28周之前出现阴道少量出血，宫口未开。人类在进化过程中有很多淘汰过程，大约10％-15％的人会出现自然流产，还有一部分人会出现生化妊娠，即并不知晓自身已经怀孕，胚胎就自然流产。 此外，先兆流产一定要到医院进行相应治疗，而不要在家自行卧床休息。卧床休息对保胎有百害而无一利，不主张绝对卧床休息，出现先兆流产可以适当活动。出现先兆流产特别是伴有体温升高，脉搏增快，则意味着流产合并感染，有可能会出现感染症状，要及时到医院就诊。

先兆流产是妊娠28周之前出现阴道少量出血，宫口未开。先兆流产的常见原因有胚胎因素、母体因素、环境因素。要根据不同情况保胎，比如是胚胎因素引起流产，人类有择优存劣的本能，会自然淘汰掉。如果是胚胎因素引起流产，妇产科有一种治疗方式叫顺其自然。母体因素常见原因是血栓前状态，所谓血栓前状态即孕妇会出现血液高凝状态，还有免疫因素，比如合并系统性红斑狼疮，或者其它免疫因素引起流产。这种情况要用免疫抑制剂。部分孕妇出现宫颈机能不全引起先兆流产，所谓宫颈机能不全即宫颈松弛，此时需要行宫颈环扎术。若是环境因素引起的流产，要除清不良环境因素，但其保胎方式并不主张绝对卧床休息。

先兆流产是在妊娠28周之前出现阴道少量出血，伴宫口扩张，妊娠月份与胚胎大小相符。先兆流产能否保胎，首先要诊断先兆流产的原因，如果是黄体功能不全引起先兆流产，补充黄体酮即孕酮即可，保胎成功率比较大；如果是甲状腺功能不全导致甲状腺功能低下引起先兆流产，可以补充甲状腺素；如果宫颈机能不全引起先兆流产，行宫颈环扎术。 如果是胚胎因素引起先兆流产，不建议保胎，因为胚胎质量本身不好，人类本能采取优胜劣汰的过程。故如果胚胎本身不好，不建议强行保胎。还有母体因素，比如血栓前状态，可以先用抗凝药物，如低分子肝素、阿司匹林。如果是免疫因素引起的流产，可用免疫抑制剂。此外，现在随生活水平的提高，很多糖尿病合并妊娠的患者，这种情况要到医院就诊，通过打胰岛素保胎。

先兆流产是指妊娠28周之前出现阴道少量出血，宫口没有开，如果不治疗，可能会发生完全流产，自然流产或者流产后感染。 一般判断先兆流产的出血量多少，需与平常月经量对比判断。如果出血量是多于月经量，称为不正常出血。临床工作中也有一些特殊人群整个孕期都在出血，如果出现整个孕期出血，一定要到医院就诊，排外先兆流产引起还是其它原因引起。 比如宫颈息肉、宫颈疾病，有少部分患者会妊娠合并宫颈癌。一定要排除以上疾病后，再判断是否是先兆流产引起出血。因此，出现阴道出血时一定要到医院就诊，首先要判断出血原因，再判断胎儿是否成活。

唐氏是一种染色体异常，即21-三体综合征，表现为智力低下、身材矮小等并发症。一般妊娠3个月时会到做早筛，妊娠中期4个月时做中筛，早筛、中筛结合起来，如果风险值＞1/270时，认为是高风险，但筛查不是确诊，筛查出高风险要再进一步确诊。所谓确诊是要做羊水穿刺，现在即使无创DNA筛查出高风险，也是属于筛查，不能作为确诊，只有通过羊水穿刺确诊。如果筛查是唐氏高风险，不建议直接到终止妊娠，因为这不是确诊，而建议继续到做羊水穿刺。如果羊水穿刺确诊为21-三体的唐氏儿，建议这时终止妊娠。

怀孕以后会做B超会判断孕囊位置，因为怀孕是在输卵管受精以后逐渐移到宫腔，如果游动较慢，有可能在子宫宫角部种植。如果确认为宫角妊娠，一定要及时终止妊娠，属于异位妊娠的一种。要及时开腹或者腹腔镜终止妊娠，做宫角部分切除。 还有一种情况即孕囊种植在宫腔偏右侧，此类诊断会让患者随访，隔一个星期再做B超，检测孕囊是否向往宫腔方向发展，还是往宫角部分发展。如果往宫腔方向发展，可以继续妊娠，如果孕囊随着时间推移，往宫角方向发展，建议终止妊娠。出现宫角妊娠的时候，在严密随访的过程中，一定要告知患者有可能出现宫角妊娠随时破裂大出血的风险。一旦出现腹痛、阴道出血，及时到医院就诊，必要的时候在观察期间可以住院观察。

输卵管妊娠是一种不正常的妊娠，俗称宫外孕。宫外孕的治疗方法有手术治疗，主要涵盖以下几种情况： 1、输卵管妊娠破裂以后，腹腔里出现内出血，导致晕厥、休克，需要急诊手术。随访治疗不方便，比如属于偏远地区，随访治疗不方便，也要手术治疗； 2、随访过程中输卵管异位妊娠持续进展，比如包块逐渐增大，HCG逐渐增高，这种情况也要手术治疗； 3、持续性异位妊娠，即输卵管妊娠保守治疗以后，HCG持续不下降，滋养细胞持续存活，也要手术治疗； 4、保守治疗，一般会采用药物，比如MTX、米非司酮，还有中医中药治疗。一般生命体征平稳，HCG值＜2000IU/L，包块＜4cm时适合保守治疗； 5、还有期待疗法，比如HCG持续下降趋势，包块逐渐减小，可以期待治疗。

瘢痕妊娠即妊娠物种植在瘢痕部位，会引起大出血，如果在流产之前没诊断，流产时会引起大出血，严重时会危及生命，所以一定要重视。如果前次有剖宫产，这次怀孕一定要排除瘢痕妊娠。瘢痕妊娠的治疗方法有： 1、栓塞加清宫，栓塞子宫动脉，但栓塞有可能引起卵巢早衰； 2、局部穿刺，把甲氨蝶呤或血管硬化剂打到孕囊，再清宫； 3、直接可以使用腹腔镜或者开腹把妊娠物去除； 4、局部穿刺，B超引导下局部穿刺，把孕囊囊液抽掉以后再清宫，可能会减少出血； 5、当大出血危及生命时，行子宫全切或者子宫次全切。