邝炯祥

老人家一般都有各种内科病，比如高血压、颈椎病或者老年痴呆，这些都会导致病人神志有点糊涂。再加上骨质疏松，可能轻微的外力就会摔倒，都会导致病人骨折，特别是粗隆间骨折。因为粗隆间的解剖位置刚好在骨盆髋部，松质骨跟密质骨交界的地方，这个地方只要受到一点点外力都会导致骨折的发生。特别是天气原因，老人家反应慢，可能一点点外力就可以导致老人家的摔倒，发生骨折。老年性股骨粗隆间骨折还有一句较难听的行内话叫死亡骨折，或者叫人生的最后一次骨折，通俗一点就是说生于骨盆死于骨盆，每个人都是从骨盆里面生出来的，最后很多人都是因为骨盆疾患，特别是髋周骨折，粗隆间骨折也是其中之一，导致病人死亡。因为粗隆间骨折发生之后，病人要采取卧床，长时间卧床就会导致心肺功能的衰退、肺炎的发生，由于不能翻身，长时间牵引又导致病人褥疮、压疮的发生，这些都是致命的。所以粗隆间骨折是多发的、也是非常危险的。

股骨粗隆间骨折最常见的分型方法是Evans分法，分五种。具体如下： 1、顺行性粗隆间骨折，即稳定性骨折； 2、合并有小粗隆的单纯性骨折，这也归到稳定性骨折； 3、除了顺行性骨折，还有小粗隆粉碎性骨折； 4、除了小粗隆骨折之外，还有大粗隆的骨折； 5、反粗隆间骨折，就是粗隆下的一个反方向的骨折。 其中三、四、五种都是属于不稳定性骨折。骨折分型的方法主要是为了根据分型来进行治疗，然后指导术后病人的功能锻炼时间和方法。

老年性的股骨粗隆间骨折的手术方式随着医学水平的不断提高，手术方式是日新月异的。现在较倾向于的是髓内固定，髓外固定。髓外固定常见的有DHS，DHS叫滑动鹅头钉加套筒钢板。髓内固定叫PFNA，即股骨近端交锁髓内钉加滑动鹅头钉，主要是这两种方式。这两种方式各有优势，而且目前到底哪个功能效果更好，现在还没有很明确的定论，各有千秋。

骨科指南认为股骨粗隆间骨折具有很强的手术指征，因为病人如果采取保守治疗，就要卧床，进行患肢的骨牵或者皮牵，这些都可以导致病人产生坠积性肺炎或者褥疮、压疮，护理成本明显增加。如果病人没有很明显的内科手术禁忌症，心肺功能能够应付麻醉，都是应该采取手术，重新恢复骨折的连续性。早期下床进行功能锻炼，改善心肺功能来提高生活质量。

股骨粗隆间骨折的病人术后要根据术前的骨折分型，手术医生自己手术的时候内固定的可靠程度来定下床的时间。一般如果稳定性的骨折，术后第二天就可以鼓励病人下床，用助步器，患肢不负重进行功能锻炼，即健侧负重，然后患侧就可以进行不负重的屈髋屈膝动作。如果病人是不稳定的骨折，就要病人术后先卧床大概3-4周，等到有了纤维骨痂生成，才采取下床适当的功能锻炼。

股骨粗隆间骨折现在一般都是鼓励病人要早期出院，出院指导主要是使用辅助器具，包括助步器、拐杖，拐杖分单拐、双拐。如果病人骨折较复杂，就会指导他在出院之后，在不负重的状态下，在床上进行相应的功能锻炼。固定是可靠的，那就鼓励病人下床，一开始用助步器，患肢不负重进行锻炼，过了六周之后就采取双拐或者单拐进行功能锻炼，一般术后12周之后，达到骨性愈合之后，就指导病人弃拐进行完全负重的功能锻炼。

老年性股骨粗隆间骨折术后康复，主要根据病人骨折的类型，然后进行手术。根据医生手术时内固定的可靠程度来分级分步进行术后康复，主要倾向于早期让病人进行患肢的和全身的功能锻炼。主要包括抬高患肢和进行比如用下肢的静脉泵或者弹力袜来防止深静脉血栓的形成。如果内固定可靠，要鼓励病人早期站立，甚至早期用辅助器械进行患肢和全身的功能锻炼。

股骨粗隆间骨折感染，这时比如病人术前已经有感染的情况，比如肺部感染、骶尾部褥疮，甚至大粗隆压疮，如果没有选择好合适的手术时机，都会引起术后感染。还有一种是术中时，比如过度剥离、手术时间过长、内固定的选择不适当，都会引起术后感染。如果发生感染，要看感染的程度，比如只是提示感染指标升高、血沉、C反应蛋白、白细胞都升高，可以先用些广谱抗生素。如果血培养有敏感的，就选用敏感的药来对症治疗。如果出现切口的窦道流水、流脓，甚至内固定外露，就要采取内固定的拆除、患肢的牵引，等感染症状完全控制好之后，再采取内固定重新置入或者进行关节置换。

因为股骨粗隆间的解剖位置跟坐骨神经有一定距离，这个手术的入路基本不会伤到坐骨神经，所以这个发生率是很低的。现在所进行的股骨粗隆间骨折，无论是开放式还是微创的方法，基本上都是在股骨的髋周外侧进行，因为真正在深部的损伤坐骨神经可能性是很低。当然术中复位要涉及到牵引问题，过度牵拉，或者术中所使用的克氏针，如果不注意深度，也可能会有个意外的损伤，但这个发生率一般有经验的医生基本上是很少发生的。

股骨粗隆间骨折，由于病人疼痛卧床，最常见的并发症是痛性的刺激导致病人心梗、脑梗甚至肺栓塞的发生。长期卧床也会导致深静脉的栓塞，卧床也会导致病人肺部坠积性肺炎，由于不敢翻身也会导致褥疮和压疮的发生。所以在发生并发症之前，一定要采取给病人术前评分，根据这个评分结果，进行相应的翻身和护理知识的宣教。