赵治伟

尺骨撞击综合征术后的康复方法要根据不同手术方式，进行不同康复训练。如果Wafer手术，一般在腕关节镜引导下进行的微创手术，术后早期佩戴舒适腕关节支具，早期可以鼓励患者进行轻度主动活动，比如手指和腕关节的屈伸活动，八周以后可以进行正常主动活动。如果是尺骨短缩截骨术的术后需要佩戴支具两周，同时开始早期前臂、腕和手指的主动屈伸活动，但要避免前臂的旋转活动，只有在截骨端牢固愈合以后，才可以进行剧烈活动。在剧烈活动之前，必须进行定期复查，比如两个月或四个月都要定期复查，如X线片证实骨折牢固愈合的情况下才可以进行剧烈的活动。

尺骨撞击综合征手术的目的是减轻尺腕负荷，包括尺骨部分切除术，其中包括开放的Wafer薄片切除术和镜下Wafer切除术，另外还有尺骨短缩截骨术。通常Wafer术需要在腕关节镜下进行，属于微创手术。尺骨短缩术是开放手术，一般认为尺骨短缩3mm腕部疼痛可以得到极大的缓解，即尺骨短缩截骨术目前是治疗尺骨撞击综合征普遍认为有效的手术方法。首先截骨在尺骨的中下段进行，然后切开皮肤皮下组织，显露尺骨，将尺骨截骨板预先固定在尺骨上，然后根据术前设计，用摆锯进行截骨，一般截骨3-5mm，然后将远断端向近端靠拢复位，钢板固定，最后缝合伤口。一般截骨术以后，通常用腕关节镜观察一下三角纤维软骨复合体损伤程度，如果三角纤维软骨复合体有损伤，同时可以在腕关节镜下进行修复，术后石膏或支具固定两个月，但是需要提出的是尺骨短缩截骨术，尺骨愈合比较缓慢，这个首先要告知患者，这类尺骨短缩截骨术已经开展多年，效果还是非常满意。

肘尺管综合征常见的术后并发症有感染、手指麻木、爪形手畸形加重、肿瘤复发、肘关节区域麻木、疼痛等等。其中肿瘤复发与术中肿瘤切除不彻底，或者手术的时候根本没有注意到有关系。为避免肿瘤复发，术前检查要全面，比如彩超检查，如果确定有肿瘤，肿瘤的部位、大小都要了解到，然后术中根据术前检查情况，彻底探讨然后切除肿物。症状加重是松解不彻底，另外还有神经前置的时候，尺神经的走向不是太顺畅，出现打折、扭转或者皮下通道过于狭窄，另外神经与周围的组织粘连等等有关系。为避免通道过于狭窄，常见的是尺神经前置以后通道建立以后，我们以小指能轻松通过通道，这样说明通道松紧比较合适，如果手指通过比较困难，说明通道狭窄，需要重建。如果肘管区麻木疼痛，这与肘关节关节支处理不当有关系，但是也不用担心。

肘尺管综合征多数可以采用保守治疗，保守治疗主要包括避免肘关节反复屈曲、增加尺神经内压力的动作等等，这些动作主要包括，比如要避免长时间的开车握方向盘，长时间打电话，另外长时间肘关节反复的屈曲动作等等，通常需要数月才能缓解，同时可以佩戴支具于肘关节伸直位，可以同时口服消炎药和神经营养药物，可以增加理疗、按摩等等。这类患者症状轻或病史比较短的患者，通常都可以达到很好的疗效。对于重度患者和经保守治疗无效的，可以采用手术的治疗方法。手术的治疗方法很多，目前常用是神经松解肘关节前置术，实际上前置术这个方法以往是切口长短15公分，七上八下即肘关节上七公分肘关节下八公分，这样充分实行减压，但是现在有内镜技术，可以采用小切口的方法进行松解，同样可以达到神经松解的目的，疗效蛮好。

腕关节脱位以后一般情况都要急诊复位，如果延迟复位疗效就大打折扣。因为对腕关节脱位非手外科专业的医师不会诊断和治疗，容易漏诊、误诊，这样的患者很多预后也差。因为手法复位不能超过两周，虽然说手指复位目前没有明确的最长期限，但是超过一个月复位就非常困难，手术就需要掌背联合入路。如果腕骨有明显损伤需要切除近端腕骨，或者腕关节融合术，另外对腕关节脱位，主要一个原因是容易导致月骨坏死，另外是合并腕舟骨骨折，容易导致舟骨不愈合、舟骨坏死等等，这类治疗起来非常麻烦。早期复位可以减少月骨坏死和舟骨骨折不愈合发生几率，对患者预后有很大的帮助。对经舟骨月骨周围脱位，这类患者如果及时复位创伤小预后好，如果延迟复位，这类则创伤比较大，手术切口也大，有时候甚至需要植骨等等，创伤大预后也欠佳。

腕关节脱位这个概念很复杂，因为脱位的类型很多，临床上常见的脱位是月骨脱位、月骨周围脱位、经舟骨月骨周围脱位等等。腕关节脱位以后首先要到专科医院的手外科进行检查，比如拍片、CT检查，必要时做磁共振检查等等可明确脱位的类型。 如果月骨脱位后，因为月骨压迫腕关节处的正中神经，可以引起手指的麻木，可以压迫周围的皮肤，引起局部皮肤水肿、坏死。因为月骨本身血供就差，脱位以后对月骨的血供破坏更大，常会导致月骨的坏死所以要尽早复位。 单纯的月骨脱位，复位后拍片证实复位良好后，可以在腕关节屈曲位石膏固定12周，复位后前3周每周都要拍片复查。如果是经舟骨月骨周围脱位，因为舟骨也有骨折，这时候我们需要进行手术治疗，经舟骨月骨周围脱位是腕关节脱位中比较复杂的类型，非专业的手外科医生常常不容易诊断，所以对这类病人我们要非常重视。 经舟骨月骨脱位，它复位的技巧是首先要复位月骨，然后再复位舟骨，最后对舟骨进行内固定。

尺骨撞击综合征的后果是腕、尺疼痛，局部肿胀，腕关节活动受限，因为疼痛多在握拳、出拳的时候加剧，尤其在合并主动的旋前和旋后的时候，症状更加重，患者经常会询问能不能拧毛巾，拧毛巾疼痛是加重的，严重患者会诉说不能拧毛巾。另外不能开门，用钥匙开门也要前臂旋转疼痛会加剧，比如右侧尺骨撞击综合征，这类患者经常诉说，右手掏钥匙插在门上以后，用左手拧钥匙，这类患者严重的影响工作和生活。尺骨撞击综合征严重的可以导致三角纤维软骨复合体损伤，月骨和三角软骨损伤，还有下尺桡关节损伤，这些患者经常是保守治疗无效，病史经常会有数年甚至有十几年。这类患者如果保守治疗无效可以采用手术治疗方法，因为尺骨的正向变异，采用短缩尺骨，减轻尺骨负荷，这样就可以缓解腕关节的疼痛。

尺骨撞击综合征的手术指征，首先根据临床症状和影像学的检查来评估，如果符合尺骨撞击综合征的表现，经过保守治疗无效影响日常的工作和生活，患者主动要求手术的，即忍无可忍就无需再忍。尺骨撞击综合征适应症一定要饱和，临床上可见到有一些患者，X线片显示尺骨正向变异，同时月骨囊变，靠近桡侧没有在尺骨撞击的部位，这类患者在当地做了手术以后，疼痛没有缓解反而加重，后来来我们医院复查以后拍片检查，一看月骨已经坏死，另外腕关节骨性关节炎也已经出现，患者非常痛苦。所以要掌握好手术的适应症，医生要慎用手中的手术刀，所有的患者手术前必须要综合评估，确保疗效。

尺骨撞击综合征的X线表现，一般是尺骨正向变异，即尺骨远端平面相对桡骨远端平面高出2-3mm以上，从正位片上能看到。如果正常情况尺骨远端平面和桡骨远端的平面在一条线上，如果尺骨远端平面较桡骨远端平面短，是尺骨负向变异，如果高出则是正向变异。这类患者如果突出严重是正向变异严重，病史比较长，X线片上可以出现月骨和三角骨信号改变。这是因为尺骨反复撞击月骨和三角骨，而出现月骨和三角骨的囊性变，这些患者三角纤维软骨复合体如果损伤严重，月骨和三角骨出现信号改变，有些尺骨正向变异不明显，但腕部疼痛症状明显者，可以做动力位试验、负重位试验、前臂旋前握拳位，可以出现尺骨正向变异。

尺骨撞击综合征不同手术方案可以有不同的后遗症，如果Wafer手术，容易损伤下尺桡关节，另外截骨量不好掌握，术后仍然可能遗留腕侧的疼痛可能，如果是术后引起腕部疼痛，这类情况可以采用尺骨短缩截骨的方法进行治疗。因为容易引起下尺桡关节损伤，所以术中要认真操作，尽量避免损伤下尺桡关节。尺骨短缩截骨术的后遗症主要有尺骨骨折不愈合，尺桡关节不匹配，而引起下尺桡关节骨性关节炎等，另外还有伤口感染等原因。如果尺骨骨折不愈合，一个是截骨过程中不要过多剥离，另外尺骨对合要好。术中使用摆锯的过程中，因为容易发热到骨折断面，影响骨折断面血供，这类截骨过程要用生理盐水经常浇注，降低摆锯截骨过程中引起尺骨骨折不愈合症状。对尺骨骨折不愈合术中操作，要避免骨膜广泛剥离，另外对合固定要牢固。术后可以应用促进骨折愈合的药物，另外还可以术后支具固定两个月、定期复查，及时干预。如果出现骨折不愈合情况，要尽早干预，对于下尺桡关节不匹配引起下尺桡骨性关节炎，术中要注意截骨量，术前设计好，截骨量掌握好。