许政

对于颅骨缺损直径＞3cm的患者，如果病情稳定，建议早期行颅骨修补。如病情稳定，建议三个月时行手术，效果明显。手术较为简单，方法为将原来的切口再次打开，将术前塑形好的钛板或其它颅骨成形材料覆盖于缺损部位，固定后缝合头皮，完成一台手术平均时间大约为两个小时。 颅骨缺损在临床上早期是为了治疗而进行颅骨去除手术，比如颅内出血、颅内血肿、颅脑外伤。早期为挽救生命，进行颅内减压，将颅骨去除以达到去骨瓣减压的治疗目的。后期随着患者病情稳定以后，颅骨缺损部位随着大气压波动，对于颅脑功能有相应影响，甚至对血流、脑灌注、患者心理及外观均有影响。

对于烟雾病的治疗，手术方式分为两大类，为直接血管重建和间接血管重建，也叫直接旁路和间接旁路。主要手段是将直接旁路和间接旁路进行联合，叫联合旁路。直接旁路手术方式是将颞浅动脉和大脑中动脉进行血管吻合，其中颞浅动脉通过触摸太阳穴部位可以摸到血管搏动，将颞浅动脉和大脑中动脉接在一起，叫直接搭桥，是直接血管重建的一种方法；间接血管重建是将一些富含血管、肌肉或是硬膜的组织和脑表面进行贴敷，新生出血管来弥补脑组织供血区域的不足，代偿颅内的血管供血情况。 烟雾病是一种病因不明、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性、进行性狭窄或闭塞为特征的疾病，有颅底异常血管网形成。异常血管网在影像学中，特别是在血管造影片子上可见烟雾样影，所以命名为烟雾病。目前主流的手术方式是联合旁路，一般新生血管的形成在3-6个月左右。

脑动脉瘤术后偏瘫原因是术后发生脑缺血的并发症，又称脑梗。并发症的发生是由于术后发生了严重的血管痉挛，导致血流量减少、血流缓慢。另外手术中，在分离动脉瘤时引起动脉瘤周边正常血管，包括小的穿支血管损伤，也可能引起术后脑梗。一旦脑梗部位在重要功能区域，就会引起相应功能障碍，包含失语、偏瘫等。 对于偏瘫术后处理，应该在急性期后病人病情允许的情况下，予以积极的康复治疗。除了应用神经营养药物外，还可以做针灸、理疗，如肢体功能锻炼。此外对于病人的心理治疗非常重要，偏瘫病人可能出现心理变化，要及时发现、疏导。可依据患者病情选择高压氧治疗、水疗等。

目前烟雾病手术方式主要分为两大类，直接血管重建和间接血管重建。直接血管重建是将颅内外的血管进行搭桥吻合，直接达到血流代偿。间接血管重建包含颞肌贴敷、硬膜反转、颅骨钻孔，目的是将颅外一些血管补充到颅内进行代偿，新生血管形成以后可改善颅内供血不足等情况。 具体手术时间根据手术方式决定，直接血管重建其实是血管搭桥，对于熟练脑血管外科医生，正常搭桥时间大概在一个小时。间接血管重建，如果单纯做颞肌贴敷，或做颅骨钻孔，手术时间大概在2-3个小时。目前主流手术方式是直接与间接手术方式进行组合，如果比较熟练，平均3个小时左右可以完成一台手术。

在绝大多数神经外科中心，烟雾病患者手术成功率基本达到90%以上，甚至可以达到95%以上。 烟雾病是少见的脑血管疾病，目前尚无确切药物治疗，针对卒中危险因素以及可能出现的并发症，某些药物可能有益，如血管扩张药、抗血小板药物、抗凝药物。烟雾病手术治疗从疗效讲明显优于药物治疗，绝大多数神经外科中心，对于烟雾病患者仍然采用手术治疗。 烟雾病手术治疗主要为联合血管搭桥，将颅内外血管进行直接吻合。最常用是颞浅动脉和大脑中动脉吻合，同时将一些富含血管的肌肉、硬膜与脑表面进行贴敷，目的是诱导新生血管形成，从而改善供血范围。

颅内动脉瘤主要分为手术治疗、非手术治疗，包括随访观察。虽然随访观察不是治疗方式却是治疗手段之一，对于小动脉瘤，如形态在3mm以内，建议病人定期随访。手术治疗分为直接手术、间接手术、血管内介入治疗，具体如下： 1、直接手术常应用手术夹闭，开颅以后找到动脉瘤颈并夹闭，致血流不再进入动脉瘤腔，动脉瘤不会发生破裂； 2、间接手术很少使用，对于血泡样动脉瘤无法夹闭，手术中会采用肌肉、脂肪，甚至生物材料，对动脉瘤周边进行加固，目的是不希望动脉瘤在血压增高、情绪激动下发生破裂； 3、血管内介入微创治疗不需要开颅，直接通过血管穿刺，称股动脉穿刺。向动脉瘤腔里面直接填入弹簧圈，在动脉瘤体内形成血栓，血流不再进入动脉瘤体内，可以预防动脉瘤破裂。 目前手术方式以血管内介入治疗为主，在复发率或手术效果方面，手术夹闭也有本身的优势。不管采用何种手术方式，术后随访观察非常重要。

颅内动脉瘤是颅内血管壁异常突起引起颅内自发性蛛网膜下腔出血一个重要原因，目前病因不是非常清楚。如果动脉瘤第一次破裂以后没有进行相关处理，在一周内发生再出血概率非常高，大概有15%病人可能出现再次出血。 颅内动脉瘤破裂后早期容易发生再出血，特别是一周后最为危险，三周后动脉瘤再次破裂的风险显著降低，初次出血到半年后再到十年内，每年至少有3%病人可能出现再出血。 所以颅内动脉瘤破裂的危险是永久性，动脉瘤一旦发生破裂应该积极处理，早期达到治愈，预防动脉瘤再次破裂。

颅内动脉瘤是指颅内血管异常突起，当突起发生破裂以后容易导致脑出血，也叫自发性蛛网膜下腔出血，危害非常大，甚至部分病人可能直接死亡或昏迷。对于颅内动脉瘤的发生，原因有四个方面，包括先天性、动脉硬化性、感染性、外伤性，其中先天性占到80%-90%。 颅内动脉瘤在不特定时间发生爆裂或爆炸，这种不确定时间又叫不定时，颅内动脉瘤叫不定时炸弹，好发于颅内血管分叉部位，分叉部位因为血流动力学变化、血管壁剪切力等多重因素影响下，可导致动脉血管壁结构变化出现局部薄弱，甚至在颅内发生血压增高或情绪激动时血管破裂发生脑出血。颅内血管解剖结构上有很多名称，比如前交通、后交通、大脑中、后循环动脉瘤。据统计，前交通动脉瘤发生率在30%，后交通动脉瘤发生率在25%，其它大脑中动脉分叉部动脉瘤发生率为20%，后循环动脉瘤包括其它部位动脉瘤占到20%。

颅内动脉瘤多是指颅内血管异常突起，颅内动脉瘤常见发病原因如下： 1、先天性血管发育异常，多占到80%-90%左右； 2、动脉硬化，随饮食结构变化，生活节奏加快、生活压力增多，动脉硬化病人逐渐增多，此类病人血管在自然解剖生理上会发生一些变化，导致颅内血管在局部变得薄弱。薄弱区可能随着血压波动、增高，发生异常突起。在遇到情绪激动，比如血压短时间内增高，甚至大小便用力、性生活时，都可能导致动脉瘤局部压力增高，甚至引起破裂，危害非常大； 3、颅内发生炎症或感染，导致血管壁损伤； 4、创伤性血管损伤，比如刀器损伤、枪弹伤，导致血管壁损伤。 综上所述，发病原因主要是血管壁局部薄弱或者发生后天变异，导致局部突起引起动脉瘤的发生。

任何手术都有风险，颅内动脉瘤夹闭属于高风险、高难度手术，不同部位、不同大小的动脉瘤破裂与否都是影响手术风险重要因素。手术夹闭是开颅手术，步骤为在颅内找到动脉瘤，将动脉瘤完整地暴露后在瘤颈夹闭，避免血流进入动脉瘤体内，降低动脉瘤破裂风险。手术过程中有两点非常重要，具体如下： 1、动脉瘤颈是否能够完整暴露是手术成功与否的重要因素之一，如果病人开颅过程中颅压较高，本身动脉瘤破裂，导致手术操作时间较长，会损伤正常血管、神经等，增加手术风险及并发症； 2、如手术中发生动脉瘤破裂，需要紧急处理，减少手术暴露时间，应以最快方式找到动脉瘤、载流动脉进行阻断或者动脉瘤夹闭。 两点对于手术夹闭应该是最大的影响因素，所以动脉瘤手术是高风险、高难度手术。