褚银平

换心脏瓣膜手术风险的关注点是手术并发症或手术死亡率，若为手术死亡率问题，心血管外科大概为3%-5%；若为并发症问题，各医院数据均存在不同差距。手术死亡率与患者的年龄、性别、心脏大小、心脏的功能以及患病时长等均有关，年龄越大身体抵抗力越差，所患基础疾病多，手术风险较大，手术后出现并发症概率也会相应增大。绝经期女性手术风险主要由内分泌失调引起，与同龄男性相比，手术风险可增大，且术后出血风险也较高。 心脏越大意味心脏功能越差，手术风险越大，术后出现心脏方面的并发症会越多，因心脏手术可损伤心脏功能。此外，需应用人工心脏或体外循环，可对心肌功能不利，损伤心功能。如果手术前患者心功能较差，术后出现心功能不全的风险越大，同时也容易出现心脏跳动规律较差的情况，即心室颤动。通常病史越长，心脏本身受影响的时间就越长，对全身的影响也越大，心脏增大程度及功能均较重，手术的风险较高，出现并发症的几率也较高。对于术前有基础疾病者，如高血压、糖尿病、脑梗、脑出血等肝肾功能较差的患者，手术风险也会明显增大。

房间隔缺损手术包括介入封堵术和右腋下小切口手术，个别情况下可经正中做手术。介入封堵术一般在局麻下进行，优点包括手术时间较短，术后恢复较快，且无手术切口，术后不见疤痕。缺点为拍胸片时心脏位置可出现异常阴影，过安检需到医院开具证明，因此部分患者会放弃介入封堵术。 右腋下小切口手术时间较长，采用全身麻醉，同时在手术过程中还需用到体外循环，即手术需使用人工心脏代替患者心脏，才能进行手术。缺点为手术花费时间较长，尤其为体外循环的时间。此外，由于手术使用全麻和体外循环，所以右腋下小切口恢复会比正常情况更慢，同时患者手术切口可在体表留下疤痕。

主动脉缩窄术后护理与手术方法有关，具体如下： 1、支架植入术：需嘱患者卧床休息，预防感染，保持下肢伸直，患者咳嗽或用力排便时需将腿部穿刺点压住，以防穿刺点出血。由于支架植入手术中需用到造影剂，因此术后需嘱咐患者多饮水，以便将造影剂排出，降低对人体尤其对肾脏的损害，术前肾脏功能不全者更应注意； 2、开胸手术：需将狭窄段切掉再连接，还可使用人工血管代替狭窄段主动脉。术后护理较为复杂，需医务人员完成。术后需监测患者上下肢血压变化，若出现高血压及持续性高血压，需使用降压药治疗，同时需观察患者胸腔引流量和颜色，防止出现出血。还需观察患者腹部情况，若患者出现腹痛，需及时给予止痛药。家属需遵循患者出院时医嘱，定期复查心脏超声，避免出现远期再狭窄问题。

主动脉缩窄术后再狭窄发生率为9%-60%，其主要与手术方法有关。因此术后应定期执行超声心动图检查，及时发现及时处理，具体如下： 1、狭窄部分切除后，断端连接时会出现接口狭窄，一般狭窄段短可经过支架植入术处理； 2、人工血管狭窄，由于人工血管为人造，不会随患者年龄增大或体重增加而相应增加，因此孩子在成长过程中，体重增加但人工血管未相应增加，可出现人工血管与孩子体重及身高不匹配问题，影响孩子下肢血液供应。出现此类情况后，应将原人工血管替换为较粗人工血管进行治疗，即进行二次人工血管置换术。二次手术死亡率较首次高，首次手术死亡率为0.4%左右，二次手术死亡率为5%-10%左右。

主动脉缩窄手术最常见并发症如下： 1、术后高血压：大概10%-20%的患者术后均会出现高血压症状，若患者血压很高则需药物治疗，约3-5天可恢复正常； 2、出血：主动脉缩窄术后或大血管术后常见出血，出血量较少时可进行观察，出血量较大需进行二次开胸手术； 3、心肺功能不全：由于心脏血管手术较大，因此可出现心、肺功能不全，此为主动脉缩窄手术后死亡的常见原因； 4、腹痛：需观察腹部变化，若腹痛厉害而无其它原因，可服用止痛药； 5、其它：如脊髓损伤和乳糜胸，其发生率较低，但需强调术后再狭窄问题。

心脏二尖瓣置换术后的常见并发症如下： 1、低心排血综合征：即心脏排血减少，患者可出现一系列症状。正常成人心脏每跳动一次可向血管内排出60-80ml血液，每分钟大概为4.5-6L。但人有高矮胖瘦，均这样计算则会出现误差，因此医学上依据体表面积计算心脏输出量，即心脏指数，即每平方米所排血液，正常人约为3.0-3.5L，此计算方法可将身高及体重的影响降低。进行心脏手术后，心脏指数小于2.5即诊断为低心排血综合征，即心功能不全及心力衰竭，可简单理解为休克。若患者出现血压降低，则需应用多种药物维持正常；若用药后，患者血压仍不能回升，患者可由于长时间低血压，重要脏器如肝脏和肾脏出现损害，部分心功能不全患者甚至可导致死亡； 2、心室颤动：可理解为心脏跳动异常，即心脏跳动无规律及心脏无收缩功能。若心脏无收缩功能，全身无血液，即患者可由于心脏和脑无血液而死亡； 3、出血：由于瓣膜患者病史均较长，且由于经济因素，患者病情严重到一定程度后才会就医，因此就诊患者病情均较重，此时肝、肾功能不全及血液凝血系统损伤，需在手术时应用人工心脏，即体外循环。而人工心脏可对人体血液系统产生影响，尤其影响凝血功能，因此患者手术后会出现出血症状及其他并发症； 4、肺部感染：心脏手术后常见肺部感染，不仅见于二尖瓣置换术。心脏手术后患者需用到人工呼吸机，虽然可让患者过渡至恢复期，但作为人工管道，放入气管即为异物，患者通常无咳嗽功能，可出现痰液存留引起感染。

法洛氏四联症为复杂先天性心脏病之一，又称紫绀型先天性心脏病。若法洛氏四联症的患者未进行手术治疗，多数患者可在儿童期内死亡，约20%患者可存活到10岁，但20岁以上生存率不到10%。截至目前法洛氏四联症手术成功率较高，死亡率低于3%-5%。 此外，四联症患者死亡率与手术方法及患儿年龄相关。患者年龄越小则死亡率越高，年龄越大手术成功率相对越高。若法洛四联症患者可活到20岁，证明心脏功能仍较强，心脏其它结构也相对较好，通常手术成功率较高。四联症患者手术方法和手术畸形的复杂程度有关，一般于一期进行根治术，一次性治愈患者。特别复杂的患者可进行二期手术，第一次进行症状缓解手术，第二次再进行根治手术。

临床上通常小于5mm的室间隔缺损，可在1岁内自行变小或闭合，因此并不严重。若患儿出现4mm室间隔缺损，未合并肺动脉高压时，可观察到3周岁，因部分小缺损可在3周岁内闭合。若至3岁未自行闭合，可考虑进行手术。 若新生儿4mm的室间隔缺损合并肺动脉高压，一般无法自行闭合，还可出现明显手术风险，因此病情较为严重。建议新生儿出现4mm的室间隔缺损合并肺动脉高压，及时手术治疗，医生可根据新生儿具体情况选择合适治疗方法。

房间隔缺损通常不会增大，与出生或发育时缺损大致相同。但临床部分患者心脏增大后，可引起房间隔缺损相应增大。 此外，临床上不同仪器的超声报告也可存在误差，甚至即使同一仪器，由不同医生操作也会产生误差，因此不同医院和不同医生进行心脏超声时，结果会出现一定出入。一般超声以毫米为单位，允许存在2-3mm误差。治疗关键在于定期随访，可判断是否出现房间隔缺损增大。

置换心脏瓣膜后可进行劳动，但建议患者避免体力劳动。手术目的为让患者回归社会，体现患者生存价值。若进行手术仅为延长患者寿命，则无意义。患者是否能工作与工作种类及患者病情恢复情况相关，若患者术后心功能和体力恢复较好，即可回归术前工作状态。 但部分患者心态较差，认为进行大手术后不宜干活，以免出现身体不适，从而导致手术失败而不愿进行劳动。部分患者尽管心功能和体力都得到恢复，但身体出现其它不适，患者将所有术后不适归结为手术原因，而出现不愿进行劳动情况。