血管性血友病

讲解医师：盛秀云  （主治医师）
就职单位：聊城市第二人民医院血液肿瘤科
血管性血友病是临床上常见的一种遗传性血友病，它的发病机制是患者的血管性血友病因子vwf基因突变，导致血浆的血友病因子数量减少，或者质量异常。据国外报道，血管性血友病发病率约为1‰，我国尚无统计学的资料。血管性血友病因子类型不同，临床出血表现差异很大，实验室检查比血友病复杂。轻症患者的变化不典型，根据长期综合病史以及临床综合判断。临床表现主要是皮肤粘膜出血，严重的还有重要脏器的出血。在治疗方面，首先要补充血浆的血友病因子，将它提高到正常的20%-30%的水平。

血管性血友病是遗传性出血性疾病，由于vWF因子量、值的异常导致出血性疾病。部分患者无出血症状，部分患者表现为鼻腔出血、皮肤瘀点、瘀斑，或外伤、手术后的出血不止。女性患者主要表现为月经量增多或经期延长。临床检查中，如出现自发性出血、外伤性出血不止，或女性患者经期延长、月经量增多，除进行血友病、凝血功能、血小板筛查外，还需进行vWF、Ⅷ因子活性测定。再者患者可进行vWF抗原检测和瑞斯托霉素功能鉴定等。

血友病出血，无外乎是因为凝血因子减少，如果是初治病人、没有抗体，最简单的办法就是输注缺乏的凝血因子。血友病有很多种，比如甲型血友病、乙型血友病和血管性血友病等其它类型血友病，治疗原则为缺什么补什么，但量不需要补得特别高，只要达到最基本要求，不出血就足够，这是一般治疗原则。 现在国际上对血友病患者，希望能够生活质量更好，主张预防性输注，就是每周或者定期输注凝血因子，让凝血因子保持在不出血的水平，这样病人就可以实现比较好的生活愿望。这是个比较高的要求，但在医疗费用没有达到的情况下，可能只能保证第一步要求，先保证出血时能止住，以后能保证预防，让患者不出血，这是更高的要求。如果部分病人长期输注凝血因子，可能会产生抗体，对这种有抗体病人，可能还要去采用旁路途径输注，比较专业化，可能还要去咨询具体医生才能够解决。

活化部分凝血活酶时间偏高即APTT延长，这种情况较多，具体原因如下： 1、由于先天缺乏Ⅷ因子、Ⅸ因子造成血友病甲、血友病乙，以及Ⅺ因子缺乏症，部分血管性血友病患者； 2、严重的肝脏病，维生素K缺乏造成的APTT延长； 3、原发性或者继发性纤溶亢进，如临床上较严重的情况DIC，由于消耗大量凝血因子造成APTT延长； 4、血中有移植物，如Ⅷ因子移植物、Ⅸ因子的移植物、狼疮抗凝物； 5、口服抗凝剂治疗或者临床上应用肝素，使APTT延长。

冷沉淀富含纤维蛋白原、血管性血友病因子、Ⅷ因子、ⅩⅢ因子和纤维结合蛋白，所以其主要用于补充Ⅷ因子和纤维蛋白原，使用于轻型甲型血友病、血管性血友病患者。冷沉淀是新鲜冰冻血浆在4℃条件下融化，只剩少量冰渣，在3000g离心力下，离心10分钟得到的白色沉淀物。一单位的新鲜冰冻血浆大约可以得到25mL冷沉淀，即一单位。 围手术期纤维蛋白原应维持在至少1-1.5g/L，这时应根据伤口渗血或出血量确定冷沉淀的补充量。一单位冷沉淀约含有250mg纤维蛋白原，补充20单位冷沉淀可以使机体恢复到手术需要的纤维蛋白原水平，即1-1.5mg/L水平。术后存在严重伤口渗血并大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度时或纤维蛋白原浓度低于0.8-1g/L时，应该输注冷沉淀。

小儿血管性血友病属于遗传性出血性疾病。由于vWF因子基因异常导致vWF值异常、量异常，进而发生出血性疾病。小儿血管性血友病遗传方式尚不清楚。小儿患者表现为鼻腔自发性出血或外伤、手术后的出血不止。患者需注意vWF因子活性，如果活性较低，需定期补充，如新鲜冰冻血浆、冷沉淀等；需预防输血导致的感染性疾病；患者尽量避免剧烈运动，同时预防外伤后出血不止、失血过多等；患者进行手术时，需向医师表明自身情况，进行术前预防。

血栓性血小板减少性紫癜在临床较少见，患者死亡率较高。引起该病的两种重要因素，一种为血管性血友病因子，另一种为血管性血友病因子裂解蛋白酶，裂解蛋白酶的主要作用是破坏血栓性血友病因子，二者相互作用，可达到机体平衡的状态。血栓性血小板减少性紫癜是因为裂解蛋白酶缺乏，导致血管性血友病因子升高，因此患者易出现凝血，继而溶血，从而导致溶血性贫血。另外，因为凝血消耗大量血小板，当血小板减少时，会有出血症状。