董卫明

急性上消化道大出血的检查方法如下所述： 1、实验室检查：急性上消化道出血时，重点检查包括血常规、血型、出凝血时间、大便、呕吐物的隐血试验、肝功能以及血肌酐，尿素氮等。特殊类型的检查方法如内镜检查，胃镜可直观观察并明确出血的部位，根据病灶做出相应的止血治疗。进行纤维胃镜检查时应在出血后24-48小时之内进行，处于失血性休克的病人，应补充血容量，待血压有所平稳后进行胃镜检查较为安全。若出血过多影响观察时，可用冰盐水洗胃后再进行检查； 2、选择性动脉造影：在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续大量出血，以至于胃镜检查无法安全进行，或因积血影响视野而无法判断出血灶时，选择性肠系膜动脉造影能够发现出血部位，并进行必要的栓塞治疗； 3、X线钡剂造影：因为肠道特殊解剖部位无法被一般内窥镜所见，有时容易遗漏病变，便可通过X线钡餐检查得到补救。但在活动性出血后，不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而造成再出血或加重出血的可能。应在出血停止且病情稳定3天后谨慎操作，动脉造影以及内窥镜检查亦是如此； 4、放射性核素扫描：经内镜及X线钡餐造影检查阴性的患者，可进行放射性核素扫描，采用核素标记的方法，标记患者的红细胞后，再从静脉注入患者体内。当有活动性出血并且出血速度达到0.1ml/min以上时，核素扫描即可显示出血部位。

急性消化道出血最常见的是上消化道大出血，其发生的原因以消化性溃疡最为多见。消化道出血的典型症状是上腹部疼痛、恶心、呕吐以及明显的腹胀，进食刺激性食物后会诱发呕血，甚至还会出现便血或失血性休克。患者会有明显的乏力、烦渴以及周身冷汗等症状，同时也会出现血压或心率的异常改变，通常合并有血压下降及心率增快。急性期应进行积极扩容，补充血容量，必要时经静脉补充红细胞及血浆，同时给予止血药物。在消化道出血的24小时内也可选择胃镜，进行黏膜下止血，若反复的出血保守治疗无效，应选择手术治疗。

急性胰腺炎预后取决于及时干预的程度，以及有无并发症的发生。比较轻症的急性胰腺炎约在1周内可以恢复，不会遗留后遗症；而重症急性胰腺炎病情凶险，预后较差，死亡率高达20%-40%。 影响急性胰腺炎预后的因素主要包括高龄、有无低血压、低蛋白血症、低氧血症、低钙血症以及各种并发症的发生。因此，为预防急性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎，必须积极治疗胆道疾病，如胆囊结石、胆管结石及胆道蛔虫症等。此外，还应戒酒、避免暴饮暴食等。

创伤性窒息的预后取决于承受压力的大小、受挤压时间的长短、有无合并伤及其严重程度。对无合并伤的患者，应在严密观察下对症治疗，具体治疗措施如下所述： 1、患者取半卧位，鼓励咳嗽、排痰，保持呼吸道的通畅； 2、患者若存在胸闷、呼吸困难，应给予氧气吸入。有支气管痉挛者，可给予解痉药如氨茶碱、激素等对症治疗； 3、患者情绪紧张或是疼痛时，可适当给予镇痛、镇静治疗。对于烦躁不安者，可给予抗生素预防感染； 4、若患者有痉挛、抽搐，可静脉给予冬眠药物； 5、单纯创伤性窒息无需静脉输液，如确有必要，应限制速度及输液量，以免发生肺水肿。皮肤黏膜的出血点及出血瘀斑可于2-3周内自行吸收消退，无需特殊的处理。

人工呼吸是用于自主呼吸停止时的一种急救方法。通过徒手或机械装置使空气有节律地进入肺内，然后利用胸廓和肺组织的弹性回缩力，使进入肺内的气体呼出，如此周而复始以代替自主呼吸。人工呼吸适用于窒息、煤气中毒、药物中毒、呼吸肌麻痹、溺水等患者的急救。人工呼吸的方法有很多，有口对口吹气法，有俯卧压，压背法，有仰卧压胸法，但口对口吹气式人工呼吸最为方便、有效。 窒息患者可以使用人工呼吸进行抢救，人工呼吸抢救窒息患者具体分情况而定。多数原因导致的呼吸停止，可以直接使用人工呼吸进行抢救，但氰化物中毒的情况需要高度警惕。对于氰化物中毒者，其散发的气体如呼出气体、浸湿的衣物、皮肤、毛发及含有毒物的呕吐物具有挥发性，均可导致现场救助人员二次污染中毒。因此，现场急救人员需进行个人有效防护后，才可通过人工呼吸的方式进行抢救，以免吸入中毒。

急性上消化道大出血的具体病因如下所述： 1、食管疾病：包括食管静脉曲张破裂出血、食管裂孔疝、食道癌、食道炎以及食道溃疡等疾病； 2、血管疾病：包括胃食道血管瘤、胃壁内小动脉瘤、主动脉瘤、动静脉畸形及脾动脉瘤等疾病； 3、十二指肠及胃部疾病：包括十二指肠溃疡、胃溃疡、应激性溃疡、急性胃黏膜的糜烂、胃癌、胃息肉、胃平滑肌瘤、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、肠套叠及胃肉芽肿等疾病； 4、胆道以及胰腺疾病：包括原发性肝癌、肝硬化、门脉血栓、胆道出血、胰腺癌伴有十二指肠侵犯以及急性胰腺炎等疾病。

创伤性窒息常见于胸廓弹性较好的青少年及儿童，多数不伴有胸壁骨折。但当外力过强时，除可伴有胸骨及肋骨骨折外，尚可伴有胸内或腹内的脏器损伤以及脊柱和四肢的损伤，亦可发生呼吸困难或休克。创伤性窒息的特征如下所述： 1、主要表现为头、颈、胸及上肢部位的皮下组织、口腔黏膜及眼结膜均有出血性瘀点或瘀斑，严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿，称之为外伤性紫绀或挤压性紫绀综合征。胸部及上腹部挤压伤时，患者常有胸闷、呼吸困难及痰中带血，常伴有多根肋骨骨折、气胸及血胸，重伤者甚至可以发生窒息、心搏骤停； 2、眼球深部组织内有出血时，可致眼球外凸，视网膜血管破裂时可导致视力障碍，甚至突发失明； 3、颅内发生轻微点状性出血及脑水肿时产生缺氧，可引起一过性意识障碍，如头昏、头胀、烦躁不安，少数有四肢抽搐，肌张力增高和腱反射亢进等现象。瞳孔可缩大或缩小，若发生颅内血肿时，则引起偏瘫和昏迷。

创伤性窒息可能存在肋骨骨折、血气胸、心脏挫伤及脊柱骨折等并发症。当暴力作用于胸骨及脊柱之间时，应注意心脏挫伤的可能。怀疑有心肌损害者，其临床表现从无症状到发生急性的心源性休克，可表现为心绞痛及各种心律失常。心电图的变化可从正常心电图到心肌缺血或心肌梗死的ST-T改变。有研究者提出怀疑有心脏挫伤者，应在ICU内进行监护，并间断的做心电图或心电监护，以免漏诊。 创伤性窒息的预后主要取决于并发伤的诊断及抢救，若未能对并发伤及时进行诊断和抢救，有可能导致患者死亡。若创伤导致颅内轻微点状出血及水肿产生缺氧时，患者可表现为不同程度的昏迷、头疼、头昏等表现。意识障碍可通过吸氧、镇静，及时降低颅内压或神经系统的症状恢复。 儿童、青少年胸廓弹性较好，不易发生骨折，但可使胸内压增高而发生创伤性窒息，成人则容易发生骨折和创伤性窒息，老年人胸廓弹性差，较易引起骨折，但不易发生创伤性窒息。因此，对成人创伤性窒息患者，应注意观察肋骨骨折及心脏挫伤的可能。若受伤者为学龄前儿童，如合并颅脑损伤者，可出现颅内出血、颅脑损伤，从而导致不同程度的肢体残疾、智力低下等后遗症，使患者丧失学习能力，甚至使患者变成残疾人，成为社会与家庭的负担。综上所述，一旦发生创伤性窒息，特别是有合并伤的患者，必须积极救治。

急性胰腺炎患者早期若能确诊并及时进行治疗，可以痊愈。急性胰腺炎常由下列因素引起： 1、不良生活习惯：如常年饮酒、吸烟、暴饮暴食等； 2、胆道系统疾病：患者既往有胆道系统疾病，尤其是胆结石患者，反复发作易诱发胆汁淤积，胆结石的梗阻易压迫十二指肠壶腹部，影响胰液的排出而继发胰腺炎的形成。 患者早期确诊胰腺炎应该及时进行抗感染，对症治疗。通过静脉补液及营养支持，患者的症状能够逐渐好转，而反复发作的胆源性胰腺炎应及时将胆囊切除，通过胆道探查引流去除结石所导致的梗阻性因素。平时生活中应注意饮食结构，拒绝暴饮暴食、远离烟酒等不良环境刺激。