腹膜后肿瘤

临床上精索静脉曲张根据发病原因可以分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张两类。继发性精索静脉曲张是由于各种原因压迫精索内静脉，使血液回流受阻所致。患者多无明显临床症状，改变体位不能使曲张的静脉消失，或者消失较缓慢。其发病原因可能与腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等有关。临床上应进一步检查彩超或CT检查，明确诊断，对症治疗。

讲解医师：孙伟  （主治医师）
就职单位：六安市人民医院肿瘤外科
复发性腹膜后肿瘤的诊断：一般有腹膜后肿瘤手术史的患者，术后如果再次出现腹部包块，有腹胀、腹痛、腹部不适等；通过影像学检查，包括X线、B超、CT、磁共振成像等检查，在与原肿瘤相同或者较为接近的部位，再次发现肿瘤，一般诊断为复发性腹膜后肿瘤。这也分为复发性腹膜后良性肿瘤和复发性腹膜后恶性肿瘤。一般来说良性肿瘤预后比较好；如果是复发性腹膜后恶性肿瘤，一般预后很差。复发性的腹膜后恶性肿瘤，恶性程度随着复发而增高，更容易侵犯邻近器官或大血管。可能会出现阵发性的高血压、低血糖、恶病质等。治疗原则是以手术治疗为主，辅以放射治疗和化疗的综合治疗。

腹膜后肿瘤的鉴别主要依赖于影像学检查，现在软组织用磁共振比较好，相对CT较差。如果肿瘤比较巨大，可以行彩超引导下，甚至磁共振引导下穿刺，穿刺以后做病理学检查，这是金标准。 腹膜后肿瘤包括很多，最常见的实际上是泌尿科疾病，如肾肿瘤、肾囊肿，肾肿瘤、肾囊肿有些是良性，肾肿瘤也有恶性。普外科的疾病，如腹膜后肿瘤大部分都是恶性肿瘤，或者脂肪肉瘤、纤维肉瘤。

恶性肿瘤分两种，一种起源于上皮细胞，另一种恶性肿瘤起源于间叶细胞，临床称为肉瘤。大部分肉瘤发生在腹膜后，如果腹膜后肿瘤做完手术后，或病理报告是肉瘤，即为恶性肿瘤，所以此时是癌症。常见的恶性腹膜后肿瘤，包括腹膜后的脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等。腹膜后肿瘤发生在腹膜后，患者早期没有任何症状，只有在体检时，肿瘤长到一定程度的情况下才会发现。这类肿瘤发现后，治疗相对比较困难，肿瘤长得比较大，和周围的重要脏器关系比较密切，手术难度、手术风险会有所增加。

精索静脉曲张分为原发性与继发性，具体包括： 1、原发性因素：由于精索静脉回流成直角汇入肾静脉导致的精索内压增高、腹主动脉与肠系膜上动脉导致压迫肾静脉，以及精索内静脉周围结缔组织较为薄弱，或精索静脉瓣膜缺如等原发性因素； 2、继发性因素：包括肾脏肿瘤、巨大肾积水、巨大腹膜后肿瘤压迫肾脏或肾静脉等疾病。

男性的精索静脉曲张主要是由于静脉的功能减退，或者是某些解剖的因素、疾病的因素所导致。精索静脉曲张是男性常见疾病，在成年男性中患病率为10%-15%，可分为原发性精索静脉曲张和原发性精索静脉曲张。1、原发性精索静脉曲张：主要是由于静脉瓣功能减退、静脉壁较薄弱、静脉周围支撑组织薄弱导致；2、继发性精索静脉曲张：主要由于胡桃夹综合征，以及腹膜后疾病导致，如肾积水、腹膜后肿瘤、腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤等，均可导致腔静脉、肾静脉癌栓，容易导致左侧继发性精索静脉曲张。对于老年男性出现精索静脉曲张，应进行相应的影像学检查，排除由于泌尿系肿瘤导致。部分老年男性患者，是由于全身静脉瓣功能减退，不仅出现精索静脉曲张，同时出现下肢静脉曲张。这种情况主要是由于静脉瓣的功能减退，以及静脉壁薄弱所导致。

肾区疼痛常见原因包括肾脏本身疾病与肾外因素，肾脏疾病主要有以下几种： 1、肾脏肿胀：当肾脏被膜被牵拉时会有疼痛感，如各种急性肾炎、肾病综合征、肾脏肿瘤、肾静脉血栓等疾病，肾脏会明显增大，因此会导致肾区疼痛； 2、肾周炎症：肾周脓肿感染、肾囊肿破裂均会引起肾脏疼痛。 肾外因素包括以下几点： 1、皮肤方面：若出现带状疱疹，肾区可能会疼痛； 2、肌肉、脊柱方面疾病：亦会引起肾区疼痛； 3、较罕见疾病：腹膜后肿瘤、胰腺疾病、主动脉夹层瘤等可引起肾区疼痛。 不管何种原因导致的肾区疼痛，均需到医院就诊查找原因。

如果肾脏积水已经引起肾脏实质萎缩，甚至出现肾功能损害，此时应判断肾脏功能是否存在保留价值，需要进行同位素分肾功能检查。如果仍具有肾功能，需积极针对积水原因进行排查分析，具体如下：1、结石：针对结石进行体外冲击波碎石，或者进行内窥镜下激光碎石手术；2、输尿管狭窄：需进行腹腔镜下狭窄段切除手术；3、输尿管肿瘤：需连同肾脏及全侧输尿管，进行完整的根治性切除手术；4、输尿管周围病变：比如腹膜后肿瘤占位性病变，此时需对输尿管周围的肿瘤进行手术切除。如果不能手术切除，则应考虑留置输尿管内支架管，尽可能地引流肾积水，以最大限度保护肾脏功能。

腹膜后肿瘤包括原发性、继发性，部分患者腹膜后肿瘤需要放疗。如腹膜后原发性脂肪肉瘤或者纤维肉瘤，因为肿瘤位置不佳，手术难度较大，外科治疗通常达不到切除范围，所以此类肿瘤手术之后需要接受术后放疗，称为辅助放疗。接受辅助放疗的目的是降低肿瘤复发率，提高生存率。 此外，还有一类情况，如肺癌、食管癌转移到腹膜后，全身治疗情况比较好；或者转移已经造成压迫，出现比较明显的症状，如疼痛等，需要进行放射治疗，缓解患者症状，延长生存周期。

神经母细胞瘤的症状与部位、是否转移有关，具体表现如下： 1、神经母细胞瘤发生在颈部，可以触及颈部包块，如果颈部有压迫，有时可造成霍纳综合征，即一侧眼睑下垂、半侧颜面无汗、发干、发红等； 2、肿瘤生长在纵隔，也发生在胸部，可引起呛咳、咳嗽，拍片时可以发现； 3、发生在腹部，由于是腹膜后肿瘤，难以在腹部触及肿瘤，但如果在腹部触及肿瘤，往往提示其体积比较大，可能会引起腹痛不适； 4、有一些特殊部位比如椎管内被侵犯，则会造成脊髓压迫，有时会造成患儿下肢瘫痪无力； 5、如果神经母细胞瘤分泌胃肠激素，如血管活性肠肽，则会表现为顽固性腹泻，中西药任何治疗均无效。切除肿瘤以后，所有症状消失，属于特殊情况。 6、神经母细胞瘤容易发生远处转移，如果发生远处转移，比如眶周转移，则可以出现熊猫眼，患儿眼周青肿。如果发生骨髓转移，比较的严重会引起患儿苍白无力，甚至会出现皮肤出血点。如果转移发生在骨，可能会引起腰腿、臀部疼痛。有些患儿发热、腿疼，甚至会怀疑其患有风湿。 神经母细胞瘤症状复杂，需要由临床医生进行鉴别诊断。