脊髓出血性疾病

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
脊髓出血性疾病的病因比较多，包括因为脊柱外伤或者穿刺造成的脊髓内血管破裂，白血病、血友病、再生障碍性贫血等血液性疾病造成的脊髓内出血，以及脊髓的血管畸形造成的出血，脊髓的髓内肿瘤卒中造成的出血，以及因为抗凝治疗等造成的脊髓出血等。具体而言，我们应根据病因制定合理的治疗方案。对于急性的脊髓内出血，有明显的脊髓压迫和脊髓受累的一些神经障碍表现的情况，应该尽快进行椎管内探查，清除脊髓内和椎管内的血肿。通过尽早的手术清除，充分减压，患者的预后相对比较好。一般来说，对于脊髓出血三天以上再进行手术的患者，手术的治疗效果就不好了。当然，对于一些比较特殊的血肿，如果它的出血原因不明，应该尽早进行脊髓的DSA检查，也就是脊髓的血管造影检查，以便能够明确引起脊髓的原发病，采取相应的措施，只有这样才能够有效的防止脊髓部位再出血的发生。对于一些症状比较轻，血肿量比较少的脊髓出血，也可以考虑进行保守治疗。当然，在进行脑血管造影检查完善之后，如果明确脊髓的出血是因为动脉瘤、血管畸形或者脊髓动静脉瘘造成的，一方面可以通过手术治疗，另一方面也可以通过介入治疗的方法来进行处理。这两种方法应该由神经外科医生和介入医生共同探讨，权衡患者的治疗利弊来确定。

脊髓出血性疾病一般分两种治疗即保守观察、手术治疗，观察血肿大小以及是否出现神经压迫症状，具体如下： 1、如果单纯感觉背痛，运动、感觉影响不大，检查提示血肿不大，脊髓轻度受压，即可采取对症处理，如止血、休息，使用激素、保护神经治疗； 2、若血肿较大，出现血肿平面以下运动、感觉障碍，即需积极手术治疗。手术治疗目的即清除血肿，解除脊髓本身压迫，脊髓压迫解除功能才可能逐渐恢复。手术时机非常重要，一旦确定脊髓受到实质性压迫损伤造成神经功能异常，解除压迫时间越快越好。原则上8小时内要及时手术，解除压迫； 3、术后大部分功能能够恢复，部分功能恢复较慢，后期做相应康复训练，比如下肢运动差，可做锻炼下肢肌力训练。如果下肢感觉还没恢复，还可做电疗、针灸、推拿。 总之，脊髓如果出现出血性疾病，除手术外，需注意康复治疗。

讲解医师：赵文礼  （主治医师）
就职单位：潍坊市第二人民医院神经外科
脊髓的出血性疾病大多数是与脊髓的血管发育畸形有关系。比如动静脉瘘或者是血管瘤以及动脉瘤、动静脉畸形等，这些会导致血管的血管壁薄弱，容易出现血管破裂出血，血管一旦破裂出血对于脊髓的损伤和影响是非常大的，一方面可以因为血肿压迫脊髓导致症状，另外一方面也会因为血肿的直接撕裂而导致脊髓的症状，还可以因为血管的病变导致出现供血不足，周围的出现出现周围的脊髓梗塞。这些都可以出现严重的症状，可以出现损伤平面以下的肢体偏瘫、肢体截瘫。可以导致出现皮肤的感觉、痛温觉消失，也容易出现大小便失禁等，是属于比较严重的疾病。需要进行磁共振检查和CT检查来明确诊断，明确以后如果是出血比较多，需要进行急症手术做椎管减压、清除血肿，同时应用消肿、脱水、营养神经的药物来促进功能恢复。

脊髓病变最主要通过体征来判断。首先要做神经系统体格检查，从颅神经、四肢的肌力感觉、大小便的问题，确定是不是脊髓病。脊髓疾病的性质分变性病、脊髓亚急性联合变性、脊髓血管病、脱髓鞘病，需要影像学证据，即做核磁判断是不是出血，是不是有缺血改变，有没有变性病，这类是做脊髓的核磁可明确。核磁一般是要做平扫和增强，做完之后，如果确定是脊髓出血性疾病或者是缺血性疾病，可能检测有没有血管问题，进一步会查脊髓血管造影。 针对血管病，如果是脊髓脱髓鞘病，这种情况下除做核磁会做脑脊液生化标志物检查。如果是脊髓急性联合变性，即维生素B12缺乏导致脊髓病变，这种情况下要查叶酸、维生素B12，检测有没有叶酸低下、维生素B12低下导致的脊髓变性。还有一部分遗传病，即痉挛性截瘫，除做脊髓的核磁，还可以做基因学检测。