胡欣春

胸腔胸腹水伴随腹痛最常见的原因为结核病，患者发病后往往会引起结核性胸膜炎、结核性腹膜炎，又称为多浆膜腔积液。此时患者如果出现腹腔内粘连，有时会引起疼痛，严重粘连会导致肠梗阻。患者拍腹片可以看到新月影，有利于早期诊断。 出现上述情况要对症处理，比如置管引流；还有要促进肛门排气，预防肠梗阻。此外，更需要对因处理，比如用抗结核类药物，以减少腹水渗出。

支气管扩张可以分为局限性和弥漫性两种，局限性患者切除后不容易复发，但弥漫性的患者切除术只是姑息性手术，还有病灶残留，可引起咳嗽、咳痰甚至咯血症状，有一定的复发概率。 支气管扩张是慢性感染性疾病，患者往往小时候有百日咳、麻疹等肺部疾病，肺部容易出现反复感染病变，破坏支气管弹性成分和肌肉成分，以后会造成永久性、不可逆性扩张。支气管扩张可分为囊状支气管扩张和柱状支气管扩张，柱状支气管扩张症状比较轻，囊状支扩症状比较重，比较轻的病变可以观察，比较重的病变一般需手术治疗才能根除。

先天性肺动静脉瘘又称为先天性肺动脉畸形或者肺动脉瘤，是先天性发育异常导致毛细血管末端缺失，引起肺动脉与肺静脉直接相通，在相通处形成囊状扩张即囊状瘤。 囊状瘤的囊壁很薄，有时容易破裂引起出血，而且该病属于右向左分流的疾病，如果分流量大则会引起充血性心衰，也能导致低氧血症，引起杵状指样改变。患者的体循环与肺循环直接相通，有时毛细血管屏障缺失，还可以引起脑脓肿、脑出血等改变。

先天性肺动脉瘤虽然是先天性疾病，但是婴幼儿时期往往不发病，可能与分流量较微小有关，X线片也不容易发现。一般症状在患者20-30岁时容易出现，由于分流引起呼吸血氧含量下降，导致呼吸困难，有时甚至引起咯血症状，平常状态下患者易疲劳。从临床体征上而言，主要是因缺氧引起的改变，比如杵状指、发绀和红细胞增多症等。 如果合并遗传性出血性毛细血管扩张症时，患者还容易出现鼻出血。因为患者毛细血管屏障缺失，也容易出现脑脓肿、脑出血等情况。

支气管扩张手术现在是较常规的手术，患者术前病变比较局限、心肺功能比较好的情况下，术后不容易出现支气管扩张复发，不容易残留症状，患者生存时间通常与正常人无异。 但部分弥漫性支气管扩张患者进行手术是为了解决最主要的问题，比如咯血，术后可能还有支气管扩张病灶残留，症状也会残留。如果术后反复复发甚至加重，也可能会引起病变加重，导致寿命缩短。建议有症状残留的病人出现感染时，及时到医院就诊，尽量不要拖延，导致疾病加重。

支气管扩张是一种慢性感染性疾病，主要表现为咳嗽、咳痰，严重的可出现咯血。如果病变范围很广泛，波及胸膜，患者可能出现胸痛症状。但病变比较轻微时，患者往往没有胸痛，因为肺部没有痛觉神经，胸膜上才有痛觉神经，所以如果术前患者病变不严重，通常不会有胸痛感觉。 术后胸痛往往与手术方式，比如传统手术、腔镜手术有一定关系。一般传统手术切口疼痛更严重，而腔镜手术切口疼痛轻微，如果出现切口疼痛，可以用扶他林等药物对症处理。一般切口疼痛往往在天气变化时会稍微严重，属于正常现象，应降低患者的恐惧感。

支气管扩张在临床上根据患者手术范围大小可以分为根治性手术和姑息性手术，如果病变局限于一叶或者一侧，行肺叶或者全肺切除就能解决问题，手术效果较好。如果是弥漫性病变，部分患者肺功能不佳，此次手术后不能再做下一次手术，术前要与患者讲清楚，手术后肯定会有残留，有一定复发率。 支气管扩张属于慢性感染性疾病，因为感染已经破坏支气管扩张的弹力层、肌纤维组织，从而造成气管不可逆性、永久性破坏。所以药物治疗只是临时性效果，一定要手术治疗才能根除。

支气管扩张患者手术后住院时间长短取决于患者入院时的基本状态，一般患者术后7-10天能恢复，必要时住院时间可延长至2周左右。部分患者若没有咳嗽、咳痰症状，只是为了把患肺切除，住院时间较短。 患者如果术前有咳嗽、咳大量脓痰表现，这时不适合马上做手术，而且病人往往合并绿脓杆菌等特殊细菌感染，术前要规范抗炎治疗1周左右才能手术。一般要求痰量降到50ml/d，所以有时还会给患者有刻度的杯子，记录每天的痰量。如果患者出现急诊大咯血情况，处理方法与平诊有所不同。

患者出现左胸针扎样疼痛要区别是一过性表现还是经常出现，若为一过性疼痛，要考虑患者是否为左侧气胸。因为左侧气胸发作时，病人往往表现为针扎样疼痛，但多合并呼吸困难表现，患者去医院拍胸片或者CT很容易明确诊断。 出现左侧针扎样疼痛时根据附近解剖位置，要考虑是否为心脏疾病或者胸膜炎所致，还要考虑是不是肋间神经痛。一般患者去医院进行检查大都可以明确诊断，也可以采取相应治疗。

纵隔气肿往往是气管或者主支气管等大气道由于各种原因，比如医疗或者外伤导致气管破裂，气体漏到纵隔里所致。纵隔气肿可以比较轻，也可以比较重。较轻的纵隔气肿只有患者做CT时才会被发现，处理时往往进行吸氧即可，或者让患者短期内制动，不要剧烈运动。 比较严重的纵隔气肿因为压力较高，可以顺着纵隔胸膜延伸到颈部、上肢和头面部，引起严重的皮下气肿。这种情况下，为缓解纵隔气肿，可以在患者胸骨上窝切开一个口子，游离筋膜至纵隔胸膜，使纵隔里气体从胸骨上切口溢出，从而缓解患者症状。