肺损伤

急性肺损伤是临床上较严重疾病，与咯血没有明显相关性。急性肺损伤为严重感染、休克、创伤及烧伤等过程中，肺毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞损伤，引起弥漫性肺间质和肺泡水肿导致，临床表现为低氧血症，严重时可引起呼吸衰竭及全身其它脏器损害。 直接肺损伤因素可引起急性肺损伤，如严重肺部感染、胃内容物吸入、肺直接外部创伤打击、吸入有毒气体以及烟、镍、氧中毒；间接引起肺损伤因素包括严重感染、除肺外损伤及非胸部创伤、急性重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管性内凝血等。此时需关注患者出现严重气急发绀，一般常规吸氧难以纠正，需急救或进ICU进行治疗。咳嗽及咳痰病人，特别是急性肺损伤有可出现粉红色痰，但不作为急性肺损伤与咯血的相关指征。

强直性脊柱炎是一种好发于青年男性，以腰背部反复疼痛为主要表现的自身免疫病，也是风湿病的一种，最主要的早期表现如下： 1、反复腰背部疼痛，病人常主诉夜里腰背疼，经常被疼醒，早晨疼痛比较明显，常影响到患者翻身，比如翻身、起床很费劲等； 2、部分强直性脊柱炎病人会有四肢大关节反复肿胀、疼痛，常是单侧不对称，比如会出现膝关节、踝关节肿疼； 3、部分强直性脊柱炎病人会出现跟关节没有关系的症状，比如出现虹膜炎，突然间眼球变红，并且伴有着视力不好以及肾脏损伤，出现血尿、蛋白尿，还会有肺损伤，如出现肺尖纤维化，也可以出现心脏大血管，像主动脉瓣关闭不全等。 总之，强直性脊柱炎早期表现除腰背部疼痛为主外，还会有四肢大关节肿疼以及关节外表现。

肺部感染是一种常见疾病，大部分的肺部感染能够治愈，并且不会引起并发症。部分患者也可以造成一定的并发症，最常见的并发症是胸腔积液、胸膜炎，甚至是引起心包炎、关节炎、脑膜炎等，特别严重的时候可能会引起急性肺损伤、ARDS、多脏器功能衰竭，部分患者也可能会引起肺出血。由于肺部感染时间比较漫长，特别是发热时间较长，对于患者骨髓造血也会具有抑制的作用，引起三系的血细胞减少等并发症。感染严重的时候可以引起感染性休克，也是最为严重的并发症。 总之，肺部感染是常见病、多发病，并不是恶性疾病，如果患者免疫力正常，基本不会出现并发症。如果肺炎治疗7天，甚至10天没有好转，无论是发热不退或者是咳嗽、咳痰越加剧烈、痰黄，需要注意是否出现并发症。特别是合并胸腔积液、肺脓肿等常见的并发症。

应用呼吸机的危害是指机械通气并发症，主要与正压通气和人工气道有关。包括以下几种： 1、呼吸机相关性肺损伤，包括气压容积伤、剪切伤和生物伤，会对正常或病变肺组织造成损伤； 2、血流动力学影响，原因是胸腔内压力升高导致心输出量减少，血压下降； 3、呼吸机相关性肺炎，是指机械通气48小时后出现的肺炎； 4、气囊压迫导致气管食管瘘； 5、呼吸机相关膈肌功能不全； 6、气管插管并发症，包括导管移位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血等。 因此，机械通气患者应严格把握上机指征，治疗过程中严密监护，根据病情随时调整呼吸机模式及参数，避免相关并发症发生。

纤维肺一般指的是肺间质纤维化，是一大类肺疾病的终末期的表现，多是肺受到多种原因以后引起肺损伤，肺间质分泌的胶原蛋白进行修补，在过度修补情况下会出现成纤维细胞的过度增殖和细胞外基质大量聚集，从而导致肺间质纤维化。引起肺间质纤维化的病因也非常多，主要是分为特发性和继发性两种。 特发性肺间质纤维化平均的病程是3-5年，被称为不是癌症的癌症，病人咳喘、呼吸困难会非常严重。继发原因包括粉尘接触、吸烟、药物，这种类型的脱离继发因素以后，部分特发性肺间质纤维化患者还有一定的逆转。风湿免疫病所继发的肺受累，往往也表现成肺间质纤维化，这时候及时治疗部分病人肺中的间质病变会有一定好转。最难治的就是特发性，通常很难逆转，但治疗有可能会改善疾病的进展。胸部CT发现了肺间质纤维化以后，建议应该寻求多学科的会诊，最好是住院治疗，通过完善一系列检查，明确病因。

肺组织是对放疗最敏感的器官，所以放疗是肺癌治疗的重要手段之一。放疗在通过射线杀死肿瘤细胞的同时，会使放射野内正常肺组织受到一定剂量照射，造成不同程度组织损伤，称为放射性肺炎。放射性肺炎发生的高峰期主要在放射治疗结束后2-3个月，大约70%的患者会发生轻度放射性肺损伤，仅有5%-15%的患者会出现临床症状，表现为咳嗽、气急、发热，体温多在38℃以下。当上述症状出现时，需要引起高度重视，并且及时就诊，进行合理规范的治疗，避免病情加重，甚至导致严重的后果。 对于放射性肺炎的治疗主要是激素治疗，激素的减量及停用需要遵照医生医嘱。合并肺部感染时需要积极给予抗感染、吸氧及对症支持治疗。并且放射性肺炎的预防比治疗更重要，要求医生在实施治疗时结合患者一般状况、肺部基础疾病以及肿瘤病期，制定合适的放化疗方案，降低放射性肺炎的发生率。而在整个肿瘤治疗过程中需要加强对患者的全程管理，做到早发现、早诊断、早治疗。

部分胸部损伤导致肋骨骨折的患者可出现气胸，主要为肋骨损伤处导致肺损伤引起。而部分患者不会引起气胸，主要与肋骨断端是否稳定及断端是否存在尖锐端刺入胸膜腔有关。而临床一般在伤后1周左右复查胸片，且如果治疗中出现胸闷、憋气需随时复查。 而肋骨损伤后气胸基本治疗原则为卧床休息，保守治疗观察，给予对症止痛。如果气胸量较大则需引流，包括穿刺抽气或闭式引流处理促使肺复张。若胸部损伤出现气胸，其手术治疗主要针对气胸量多或持续漏气，可能需胸腔穿刺或放置引流管处理。若出现张力性气胸则需紧急处理。

新生儿呼吸窘迫综合征时，因为气管插管、机械通气容易引起肺部感染，还因为长时间吸入高浓度的氧和机械通气可以造成肺损伤、肺纤维化，可在新生儿后期并发支气管肺发育不良，严重影响新生儿的存活率和生存质量。 早产儿因为视网膜发育不成熟，在新生儿呼吸窘迫综合征时，因为长时间吸入高浓度的氧和机械通气，可使视网膜血管收缩，引起视网膜缺氧，从而诱导产生血管生长因子，刺激新生血管形成，导致早产儿视网膜病。少数早产儿因发生视网膜病，会导致失明或严重的视力障碍。 发生新生儿呼吸窘迫综合征时，因为肺泡萎陷，肺动脉阻力增高，可以引起动脉导管未闭，早期出现右向左的分流，在后期出现左向右的分流。因为肺泡的萎陷长期缺氧，可以引起动脉导管未闭和持续肺动脉高压，都可以加重新生儿呼吸窘迫综合征的病情，使病程延长，在发生这些并发症时，要积极、合理治疗。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS），主要是因为各种原因造成肺内外的病理及生理状态改变，造成患者非常严重的顽固性低氧血症，且常规氧疗很难纠正患者的低氧血症。对这类患者的治疗，如果ARDS比较轻，可以通过无创呼吸机改善患者呼吸，纠正低氧；如果患者是中度或严重的ARDS，可能需要通过气管插管，进行有创机械通气。但是对ARDS患者进行有创机械通气，需要采取小潮气量肺保护性通气，避免出现呼吸相关性的肺损伤，比如气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。另外，对此类患者，需要个体化的滴定患者的呼气末正压，保持肺开放；对患者氧浓度的设定，要采取允许性的低氧，ARDS患者一般血氧饱和度维持在88%-92%，不必将血氧饱和度提得太高，如果患者的血氧改善，需要尽快将吸氧浓度调到相对较低的安全水平，浓度大于50%以上一般称为高浓度吸氧，而高浓度吸氧可能对患者造成肺间质改变、肺不张等问题。所以对ARDS患者，需要采取小潮气量的肺保护性通气，设定最佳的PEEP，使肺保持开放，同时尽量采取相对低的吸氧浓度进行机械通气或者氧疗。

诱发间质性肺炎的原因如下： 1、遗传因素：有些间质性肺炎患者有明显家族史，提示间质性肺炎存在基因遗传； 2、病毒感染：病毒感染后机体释放炎症因子，引起肺纤维化； 3、免疫异常：肺纤维化发病机制十分复杂，至今没有阐明，但是免疫反应是参与形成肺纤维化的重要原因； 4、环境污染：包括有机、无机粉尘，有机粉尘与工作、生活环境有关，无机粉尘包括各种矿尘、汽车尾气、微尘、石棉、纤维等引起肺损伤，导致肺纤维化疾病，如尘肺； 5、放疗：放疗是肿瘤三大疗法之一，随着放疗疗法广泛用于肺、食道、纵隔等部位的肿瘤的治疗以及骨髓移植的预处理，伴随的副作用是放射性肺纤维化，成为日益突出的问题； 6、长时间高浓度吸氧：也可导致肺损伤，形成肺纤维化，继发其它疾病； 7、继发于其它疾病：最常见的是风湿结缔组织疾病，其它与肺部感染引起的间质性疾病，或者肝病、肠道病、慢性心脏病、肾功能不全或者脏器的移植，也容易合并间质性肺炎改变。 总之，肺脏对各种损伤因素都较敏感，各种因素单独或者同时损伤，都可导致间质性肺炎，所以有时病因很难确定。