肝腹水

讲解医师：戚敬虎  （副主任医师）
就职单位：枣庄矿业集团中心医院肝病科
肝硬化出现腹水以后，5年的生存率只有不到50%，但是肝腹水病人的寿命没有确切的数字。如果肝脏各方面的指标比较差，病情比较重，可能只有几个月的生存时间。部分病人如果及时正规的治疗，病人可以有效的恢复病情，长期的存活。长期反复的肝脏损伤，病情会逐渐的进展，发展为肝硬化。\n失代偿期的肝硬化比较常见的并发症为腹水，出现腹水以后说明肝脏功能进入到失代偿期，应该及时的明确病因，进行基础病因的治疗，同时给予保肝、护肝、利尿等综合性治疗。随着目前医疗水平的提高，部分肝硬化腹水可以得到较好的控制，病人可以长期的存活，但是仍然有少部分的病例得不到及时正规的治疗或者病情比较重，可以出现病情的进展性恶化，进一步危及到患者的生命。

水肿的原因，从西医角度来说，跟肝脏疾病有关的叫肝性水肿，与肾病有关的叫肾性水肿，具体包括： 1、肝脏：肝硬化、肝腹水会引起水肿； 2、肾病：慢性肾病综合征、急性肾病、慢性肾炎会引起肾性的水肿； 3、心脏：跟心脏有关的水肿叫心源性水肿。 心源性水肿最常见的原因为心衰及引起心衰的疾病，包括急性心包炎、缩窄性心包炎、重症心肌炎或肺病，如急性肺栓塞、心包大量积液等。心衰包括左心衰和右心衰，其特点包括： 1、左心衰：常见较严重后果是左心衰，直接表现为肺水肿，一般看不到，但医生听诊时肺里会有啰音，拍胸片会有肺淤血的表现； 2、右心衰：左心衰时间较长或患者本身的疾病会引起右心衰，如急性的肺栓塞引起急性肺心病，慢性阻塞性肺病引起慢性肺源性心脏病等；右心衰引起的水肿，患者会发生脚面肿、小腿肿，再往上大腿肿而引起腹水，进一步引起胸腔积水、心包积液，是由下往上的静脉压高所引起，因此静脉淤血引起的水肿往往和心衰有关。

肝腹水是肝硬化病人的合并症，指腹腔里有积液。肝脏、心脏、肾脏等其他疾病都可能导致腹水，由肝硬化导致的腹水叫肝腹水，通常表现为腹部逐渐增大，尿量减少，可在超声下发现，自觉症状不明显，病人会以为自己发胖。肝腹水是肝硬化最轻的合并症，治疗比较简单，通常输白蛋白，纠正低蛋白血症同时应用利尿剂即可。具体用药请结合临床，由医生的面诊指导为准。

肝硬化已经进入晚期阶段，患者的肝功能或肝脏形态已经发生改变，处于较为严重的状态，腹水相对于早期肝硬化阶段，更加难以治疗。肝腹水的晚期治疗以利尿、腹腔穿刺抽液、中医药物治疗等方式为主，以增加腹泻促进排泄，或者采用介入的方法，如肝脏内部的门体静脉分流术进行治疗，但可增加出现肝性脑病的几率，因此，肝腹水晚期的治疗相对困难，严重者可诱发肾衰竭，导致患者死亡。

肝腹水是由于各种严重的肝病引起腹腔内积液，不是一个单纯疾病，是较多慢性肝病导致肝硬化、门静脉高压症，或者肝脏生长肿瘤、营养不良而导致低蛋白血症，进而引起腹腔内水分增多，称为局限性积液。肝病出现腹水原因较多，因为肝脏是代谢、解毒、合成的重要器官，肝脏功能出问题，较多毒素排不到体外。肝脏合成蛋白能力下降，会引起低蛋白血症，也会出现腹水，同时还会有双下肢浮肿。部分血管活性物质水平发生改变，如出现水钠潴留会引起排尿减少，增加腹水形成。肝硬化会引起门静脉压力升高，内脏血管压力升高水分会不断从血管向腹腔内渗出。如果是肝脏恶性肿瘤，一方面肿瘤可能会直接在腹腔内种植转移，引起癌性腹水；另外一方面，是由于合并肝硬化、门静脉高压症所致，或者是肿瘤堵塞门静脉，而引起腹水形成。

急性肝衰竭主要是由病毒、药物、毒物、化学制剂等引起肝脏大面积坏死和肝功能障碍，临床表现除黄疸、凝血功能障碍以外，肝性腹水也是主要临床表现，腹水最主要原因包括血浆胶体渗透压下降、低蛋白血症、淋巴水肿等原因。 针对肝腹水治疗主要包括两方面，改善肝脏功能和提高血浆胶体渗透压。提高血浆胶体渗透压，可以采用输注血浆和输注白蛋白的方法，提高血浆胶体渗透压。因此，肝腹水只要随肝功能改善、血浆胶体渗透压提高、并发症消除，腹水能消除，即肝衰竭肝腹水能治愈。所以，对于急性肝衰竭肝腹水治疗，一方面要改善肝脏功能，另一方面要提高血浆胶体渗透压。最终肝衰竭肝腹水治愈效果要依靠原发疾病是否得以有效控制，以及肝脏功能的改善情况。

讲解医师：马烈  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心
肝腹水病人我们还可以采取利尿剂的治疗，利尿剂的应用原则一般我们都是应用保钾和排钾这两种利尿剂结合的形式来治疗。另外利尿剂也主张隔段时间就要更换利尿剂，因为每一种利尿剂作用机理都不太一样，所以长期用某一种会对肾脏造成损害，一般会采取更换利尿剂的这种方法，这以上是药物治疗。这种肝脏腹水的病人一般我们要注意饮食调配，我们要给病人进行低钠的处理，对于不能耐受特别是平时吃盐比较多这样的病人，可以去买一些低钠盐来使用，以便减少钠的摄入量，减少腹水的发生。

讲解医师：黄坤  （副主任医师）
就职单位：阜新矿业集团总医院普通外科
肝腹水主要见于肝硬化后期患者，并发了门静脉高压，影响到了腹腔静脉血液回流，导致渗出液的增加；另外就是肝功能的下降，也会出现肝脏合成蛋白功能的减退，继发出现腹水。对于少量的腹水，可以适当补充高蛋白的食物。大量的腹水，病人会有明显的腹胀、腹痛，可以在局部麻醉下进行腹腔穿刺，间断的排液，同时也要监测内环境指标的变化，避免离子紊乱或者诱发肝性脑病的发生，也可以适当的应用利尿剂，给予呋塞米静脉注射，或者选择口服双氢克尿噻。在治疗期间增加营养，多进食富含维生类的食品。

讲解医师：王立巍  （主治医师）
就职单位：吉林医药学院附属医院消化内科
肝腹水是临床常见的肝硬化失代偿期的并发症之一，肝腹水的治疗主要包括以下几项：第一、要让患者充足的休息，然后增加肝脏的血流，限制患者的水和盐的摄入，减少腹水的生成。第二、可以用利尿剂，临床比较常用的，比如螺内酯、速尿，可以把体内的腹水排出去。第三、腹水的生成和低蛋白有关，所以适当的静脉输注白蛋白，可以减轻腹水的生成。第四、对于腹水，还可以采取腹腔穿刺的办法，将腹水排出体外，但是一次不要放腹水量过多，会导致白蛋白丢失增加，还可能引起比如上消化道出血、肝性脑病的并发症，所以放腹水的频次不要过频，量不要太多，以上是临床内科常见的肝腹水的治疗办法。

肝肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤最常见的是肝血管瘤和肝囊肿，肝血管瘤一般没有特殊症状，肝囊肿也一样。但肝囊肿和肝血管瘤会逐渐增大，有一部分病人出现压迫症状，比如腹痛、腹胀，但没有其它特殊症状。肝恶性肿瘤，临床最常见的是肝癌。肝癌早期基本没有特异性症状，往往病人出现症状就是中、晚期，主要症状是腹痛、腹胀，部分病人还出现恶心、呕吐，还有一部分病人会出现消瘦等特异性恶病质症状。体征中病人会出现肝肿大，查体会触及肿大肝脏；病人会出现肝腹水；病人还会出现下肢水肿等凹陷性水肿体征。主要是恶性肿瘤晚期病人出现症状比较明显。肝良性肿瘤和恶性肿瘤临床往往缺乏特异性症状和体征，所以建议35岁以上患者定期每年到医院进行常规体检，特别是患有乙型肝炎病人，每年都要常规体检，体检项目必须要做腹部彩超、肝功能检查和AFP，就是甲胎蛋白特异性肿瘤标志物检查。