柏学军

小孩的睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液，手术方法大致差不多，手术后的并发症，到目前为止，我们没有发现一些明显的并发症，和疝气相比，实际上成因是相同的，但是手术后的并发症，和疝气是不相同的，疝气存在复发率，比鞘膜积液要高。手术后如果再次出现鞘膜积液，也可能是某些环节没有做到，或是手术时未将鞘状突高位结扎牢固，有可能存在手术的并发症，但是医生在临床上将工作做好，一般不会出现这种并发症。再有一个大家关心做睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液，是否能将睾丸做坏？这个大家可以放心，我们在腹腔镜下做手术，眼看着睾丸的生殖血管和输精管，我们是避开它的，这是我们手术技术的关键，如果医生做不到这个，手术就是不可行的，所以大家不要过度担心，它没有后遗症和特殊的并发症。手术后，还要从日常生活上注意，孩子加强营养，调整饮食结构，良好的生活习惯这些方面。单纯针对鞘膜积液术后的注意事项，我们就要强调一点，就让家长去观察两侧阴囊的变化，如果三个月了，阴囊大小还这么大或者比以前更大了，这要注意是否是复发了或者我们当时手术没做好，要及时就医。

实际上包茎手术是没有年龄限制的，从新生儿到成人每个时期都可以做手术。但是包茎手术要真正地理解为包茎，就是确确实实的包茎，这要及时手术。但是小孩子真正的包茎也不是太多，而是生理性包茎多。孩子生下以后，阴茎的包皮口就比较窄，包茎需治疗，但不一定是手术治疗。当家长领着孩子来医院看病时，我们都有一个习惯，都看看小男孩阴茎，你目前存在生理性包茎，我们会指导家长怎么去翻包皮，怎么去清洗包皮垢，将生理性包茎解决好以后，真正的包茎可能就不发生了，也许这一辈子就不需要做手术。所以包茎手术，大家不要去纠结年龄的问题，真正的包茎我们及时做，不是真正的包茎，我们通过其他的治疗手段将问题解决了，不要说一发现包茎就是手术治疗，这个观念是错误的，一定要去纠正，毕竟手术是有风险的。

包皮手术全称为包皮环切术，不论用激光、传统手术方法，还是一次性包皮缝合、吻合器，毕竟都是切掉，再缝上。手术后，我们首先要求就是48小时卧床休息，尽量减少直立活动；到术后五天，我们建议用温水坐浴，就是进行理疗，理疗能减轻阴茎的水肿、包皮的水肿，促进恢复，一般到七天之后伤口愈合了，如果有一部分孩子还有水肿，还可以继续用温水坐浴，如果没有水肿，就达到临床愈合即可，不用去治疗了。至于术后恢复过程中，是否有并发症，术后是否有出血，肿胀、疼痛特别剧烈，遇到这种情况时，一定要及时去手术的医院，再去处理，去就医，搞清楚问题之后，处理起来也是很简单的。所以从做完手术到完全正常，这是有一个过程的，一般小孩七天之后，我们就认为达到临床愈合了，没有过多的担心了。

阴茎短小，我们教材上的评判标准和大家心目中的评判标准不一样的，什么是阴茎短小呢？我们教材上讲一岁以上的孩子阴茎大概是4-5cm，七岁以上的孩子大概是6cm，书上有这么一个评判标准。阴茎短小，是有诊断标准的，如果家长有疑问就带孩子来医院检查，这是对的，不要老认为自己阴茎短小，因为阴茎的发育，个体和人的整体是有关联的，比如身高、发育程度、营养状态。到医院，如果医生给你确诊了阴茎短小，这个肯定是需要治疗的，我们治疗一般是通过药物治疗，再一个就是理疗，即物理治疗。这个药物治疗是什么呢？我们可能使用激素类的药，就是促进生殖器官发育的激素，而不是传统意义上说的那个激素；再一个治疗，我们是通过一些理疗的手段，比如说局部治疗仪的治疗，还有现在比较时髦的叫阴茎助长仪，就是通过中药的泡洗，还有阴茎助长仪的刺激，可以使阴茎发育速度更快一些。

鞘膜积液手术是没有后遗症的。因为鞘膜积液的成因大多数小孩也是先天因素造成的，主要还是鞘状突未闭合造成，我们手术也是将未闭合的鞘状突给结扎掉，将多余的积液放出，恢复到正常状态，所以鞘膜积液是没有后遗症的。大家所担心的后遗症也可能就是手术有多大风险，实际上这个想法是多余的，因为鞘膜积液的鞘状突高位结扎手术是成熟的，不论是传统手术，还是腹腔镜下鞘状突的高位结扎，它都是安全的。做完手术，一般在24小时之后，就让孩子下床活动了，一般没有并发症出现，也没有患侧睾丸的肿胀。有的医生做完手术之后，家长看到睾丸两侧还是不对称，还是一边大一边小，这是为什么呢？有的实际上我们做手术时，只是将流水的通道给扎掉了，远端的积液可能没完全放出来，还存在少量积液，这也不要担心，它有2-3个月的时间，积液就会自然吸收，这是一个正常的过程。

我们临床上为什么要求睾丸鞘膜积液在两岁之后手术治疗呢？主要原因就是他在两岁之内有自愈的可能性，新生儿出生后，好多家长都可以发现，睾丸是透亮的，两边鼓鼓囊囊的，实际上绝大多数孩子是有鞘膜积液的，但是随着年龄的增大，到六个月后逐渐的消退、吸收，绝大多数孩子是在一岁之后就看不到了，遗留2%左右的孩子会持续到两岁，如果超过两岁，鞘膜积液还存在，我们就要手术治疗。鞘膜积液，要看发展过程，是自行消退，还是逐渐加重，如果逐渐加重，我们两岁之后就做手术，如果自行消退，就称为自愈。所以睾丸鞘膜积液有自愈的可能，但是它是有一个年龄的限制。

当家长看到孩子的两侧阴囊不对称，一边大一边小的时候，这时应该去就医，这个问题我们在临床上见到最多的就是鞘膜积液，即鞘膜内有积液，我们通过手电筒照阴囊，可以看这个光线透过积液形成了一个亮光，我们在医学上叫透光试验，透光试验是阳性，我们就认为鞘膜内有较多的液体，这样来判断它是否是鞘膜积液，然后再通过询问病史，孩子运动后和平静休息后的状态，我们分析判断鞘膜积液是睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液，这样来区别鞘膜积液的几种临床表现。鞘膜积液，现在好多家长到医院以后，经过大夫看之后，还有些疑问，我们也可以用彩超来超声探查一下睾丸和鞘膜腔是不是真的存在积液，在彩超下看睾丸鞘膜积液的时候，要动态的去观察，目的就是能看到鞘膜腔有更多的积液，超声看这个液体是比较明确的，能很明确的看到睾丸，睾丸周围，甚至鞘膜，睾丸的血运，睾丸的发育状态，所以用彩超来检查鞘膜积液，也能达到满意。

临床上，我们要求鞘膜积液两岁以上来做手术治疗，因为鞘膜积液在两岁之内有自愈的可能，尤其是睾丸鞘膜积液，它有自愈的可能，所以我们没必要过早的手术，这样增加病人的负担和风险。两岁之后，鞘膜积液不愈合的，它自我愈合的可能性就很小，所以两岁之后要做手术。如果两岁之后还不做手术，任其自由发展，它可能影响睾丸的发育，因为鞘膜囊积液以后，它在患侧这个阴囊和睾丸这侧有一个悬垂感，当孩子运动量多的时候，这个悬垂能引起精索的血液循环的一些微小变化，所以可能影响睾丸的发育，所以两岁之后，就应做手术，来治疗睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液。

尿道下裂就是尿道开口不在正常的阴茎的前方，在阴茎的中间部位，下边甚至到阴囊的部位，我们治疗只是将尿道未成熟的部分做成一个完整的尿道，这就要用手术来治疗。 手术治疗，谈到成功率，从国际论文上统计，它们成功率在80%，我们国内一些医院和一些专家的成功率都不同，北京儿童医院统计的是87%的成功率，有个别省份，个别医生都统计到93%了，我们近几年做的这些手术，成功率也在90%左右，也是符合中国国情的。 尿道下裂的成功率，我认为和几种因素有关系，第一个因素，就是患儿阴茎的发育程度，阴茎的大小，龟头的大小，一般超过一周岁的孩子，龟头大小直径应该超过1cm。 有一部分尿道下裂的孩子，他的阴茎头发育就不够大，在阴茎头发育不够大的时候，我们做尿道的时候就没有足够的组织去包绕尿道，去做尿道，所以这个成功率可能就低一些，所以阴茎发育不好的孩子，我们会尽早的干预，使用一些促进阴茎发育的药物，来做一些尿道下裂术前准备工作； 第二个因素，手术的年龄问题，尿道下裂，大家一直认为主张在一岁半到两岁进行手术比较合理，现在国内有些专家做分期尿道手术的第一期尿道的时候，六个月到一岁，他们也在做，这也是取决于患儿的阴茎的发育程度。总体而言，孩子越大，手术的成功率可能越低； 第三，手术医生的技术水平，尿道下裂手术方式有好多种，但是存在于每个孩子身上，我们只能使用一种，在手术之前，医生对尿道的发育程度和实际情况判断，去采用什么手术方式，和你手术的熟练程度、精细程度，甚至术后的护理、随访，这些都可能有关系。

小儿尿道下裂术后要留置尿管，也就是孩子要插着尿管，根据孩子尿道的实际情况，一般的留置尿管2-3周，甚至更长一些时间，孩子留置尿管，建议尽量让他卧床，不要让他下床活动，一旦孩子带着尿管下床活动的时候，会有些风险，比如说尿管被挂在什么地方给脱出了，这是需要重新处理的，甚至将做好的尿道又给撕裂了，这是很麻烦的事情，是造成手术失败了，所以我们建议在尿管拔出之前，都让孩子卧床休息，并有家长良好的看护条件，不能让孩子放任自流。如果在家没有条件做到这些，我们建议就留在医院治疗，撤除尿管后，再下床活动。