林师佈

肝肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤最常见的是肝血管瘤和肝囊肿，肝血管瘤一般没有特殊症状，肝囊肿也一样。但肝囊肿和肝血管瘤会逐渐增大，有一部分病人出现压迫症状，比如腹痛、腹胀，但没有其它特殊症状。肝恶性肿瘤，临床最常见的是肝癌。肝癌早期基本没有特异性症状，往往病人出现症状就是中、晚期，主要症状是腹痛、腹胀，部分病人还出现恶心、呕吐，还有一部分病人会出现消瘦等特异性恶病质症状。体征中病人会出现肝肿大，查体会触及肿大肝脏；病人会出现肝腹水；病人还会出现下肢水肿等凹陷性水肿体征。主要是恶性肿瘤晚期病人出现症状比较明显。肝良性肿瘤和恶性肿瘤临床往往缺乏特异性症状和体征，所以建议35岁以上患者定期每年到医院进行常规体检，特别是患有乙型肝炎病人，每年都要常规体检，体检项目必须要做腹部彩超、肝功能检查和AFP，就是甲胎蛋白特异性肿瘤标志物检查。

进行ERCP时经常会放置胆管支架，胆管支架现在分为金属性支架和塑料性支架。一些病人明确肿瘤后，特别是胰头癌、胆管癌、胆管下端癌、肝门部胆管癌等晚期肿瘤，没有根治性手术指征，或者手术风险比较大时，为减轻患者黄疸，改善肝功能，减轻胆道感染时，往往会进行支架植入术，放置金属性支架。支架植入术是个有创操作，可出现并发症，主要有以下几点： 1、在ERCP下进行，ERCP本身会诱发医源性胰腺炎； 2、常见胆道出血； 3、医源性感染； 4、最少见的是支架植入术后病人出现穿孔； 5、支架脱落。 以上情况都有可能出现，主要为手术风险。这种风险有时可控，如果病人出现某一种手术风险时，应该判断病人是否出现手术并发症，如果出现要按诊疗流程、规范，进行积极治疗。目前胆道支架手术费用可能要在2万块钱左右。

目前病人都进行腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术，保胆取石基本被淘汰。但胆囊切除术后部分病人会出现胆囊切除术后综合征，主要表现为消化功能方面，部分病人会出现早期腹痛、腹胀。因为胆囊是个储存跟浓缩器官，胆囊切除术后病人在非消化期时肝细胞分泌胆汁，直接进入肠道；消化期时消化液不能被消化，所以部分病人会出现腹泻、腹胀等症状。大部分病人会出现这种症状，因为切除胆囊后胆总管会代偿性扩张，相当于储存器官，部分病人出现消化不良症状后是短暂的。只要病人出现症状后，短期内经过饮食调整，特别术后建议患者3个月内要低脂、半流质饮食，病人症状都会得以改善。

胆道镜取石，现在临床上分为软镜，即纤维软镜和硬质胆道镜。纤维软镜在临床手术中经常使用，就是在术中手术探查时使用胆道镜，为明确胆总管下段和肝内胆管是否存在结石、狭窄、肿瘤。使用频率跟收费不成正比，所以胆道镜使用只是一次性收费。 目前海南省收费标准大概是1500元左右。硬质胆道镜收费大概一千多。但术后病人还可以使用胆道镜进行经T管窦道胆道镜取石，是个微创手术，这种手术费用也是大概一千多，因为这种病人不需要进行全麻手术，所以是非常常见的病人团体，费用大概是1500元。

胆管引流管临床上最常见的是T管。T管放置目是减少术后胆漏，为经T管窦道取石做好二期手术准备。放置T管能减少十二指肠下端梗阻，减轻Oddis括约肌水肿，减少术后胆管炎发作。T管留置时间理论上至少2周，即14天，临床根据病人具体情况决定。如果病人是老年人，营养状态比较差，需要放1个月，甚至到3个月。目前临床实验表明，一部分病人在结石术中明确结石已取干净，术中胆道压力高时，可以做胆管一期缝合手术，避免患者留置T管。

留置胆管分为鼻胆管，即ERCP术后留置ENBD管和常规手术留置T管。两个通道不一样，一个逆行，于十二指肠镜下放置鼻胆管，另一个是术中放置T管。T管注意事项为术后一定要保持引流通畅，固定良好，防止脱落。因为病人出现T管脱落后会出现明显急腹症，就是胆汁弥漫性腹膜炎，所以T管固定，防止T管脱落非常重要，是护理工作中非常重要的一项工作。鼻胆管护理，因为术中在十二指肠镜下放置ENBD管，术后护理时也要注意固定，因为体位改变，特别是病人呼吸、咳嗽时，往往会发生鼻胆管脱落。所以在固定鼻胆管时一定要固定到位，避免患者不小心拔掉ENBD管，固定时一定要在鼻翼两侧进行胶布固定。观察鼻胆管与T管时，一定要观察颜色和量，如果病人前段时间术后引流液一直正常，某一天突然发生引流液减少，或者性质改变，作为临床医生一定要警惕，这时候是不是病人出现腹痛，是不是出现T管和鼻胆管脱落，建议立即做相关检查常见检查是造影，比如鼻胆管造影、T管造影，明确判断T管或鼻胆管位置。需嘱咐患者在T管和鼻胆管护理中一定要注意，防止自身原因不小心脱落。当然鼻胆管和T管脱落，术后也是有办法给予对应处理。如果病人出现胆漏，建议做B超，在B超引导下重新放置腹腔引流管，减轻术后胆漏，减轻胆汁渗出性腹膜炎。

急性胆囊炎临床上最常见的是急性结石性胆囊炎，约占总数70%，急性非结石性胆囊炎可能占30%左右。急性结石性胆囊炎病人诊断明确，排除其它合并症时，首选手术治疗。手术指征为病人发病72小时内，首选腹腔镜胆囊切除术。该病治疗方式很多，如果病人病情超过72小时，如果病人合并有胆囊坏疽、胆囊穿孔，可以进行胆囊穿刺、胆囊减压等治疗。还可以有内科保守治疗，最常见的是抗感染、消炎等，患者合并胆囊引起肝功能损伤时，还要进行护肝、消炎等治疗。急性非结石性胆囊炎病人往往会合并常见基础性疾病，比如冠心病、高血压等急诊常见基础疾病，这种病人在评估手术风险时，建议患者行择期胆囊切除手术。这种病人往往是高龄，合并有多种基础疾病，需要跟患者家属进行充分沟通，再评估手术风险，排除手术禁忌症后，才能进行手术。