杨伟红

子宫内膜异位的并发症主要与子宫内膜异位器官以及病灶分布情况有关，最常见的是卵巢子宫内膜异位症，也就是卵巢巧克力囊肿。如果子宫病灶侵蚀子宫肌层，患者可能会出现子宫腺肌症。 对于比较常见的盆腔子宫内膜异位症，患者可能存在一些症状，但是影像学检查可能无法发现。盆腔子宫内膜异位症通常比较散在，常见分布部位在盆底较低的部位，直肠阴道反折以及前面宫颈和膀胱反折低凹部位比较容易附着。出现子宫内膜异位灶散在，即子宫内膜异位症的小结节，这类患者需要在手术中或者腹腔镜下进行准确的判断。

子宫内膜异位症虽然是良性疾病，但其为具有恶性疾病生物学行为的一类良性疾病，即使进行治疗也比较容易复发，类似于恶性肿瘤。 子宫内膜异位症是容易复发的一类疾病，无论是子宫腺肌症、卵巢子宫内膜异位症、盆腔子宫内膜异位症，患者通过药物、手术，甚至无创治疗处理后均容易复发。但是复发与手术成功率和切除准确、手术范围以及术后辅助治疗有关，因此患者需要通过联合治疗尽量减少复发。 对于子宫内膜异位症患者，无论是卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫腺肌症，以及盆腔子宫内膜异位结节，除了通过有效的手术切除治疗，手术后也会通过药物联合治疗从而降低患者的术后复发率。

直肠子宫内膜异位症属于深部子宫内膜异位症，深部子宫内膜异位症是子宫内膜异位症的病理改变已经侵犯到腹膜以下、以外的脏器。如果异位的内膜只是出现在阴道直肠间隔或者直肠浆膜，甚至到达直肠浆肌层，在这种情况下做肠镜没有明显发现。因为如果没有穿透直肠黏膜层，通过肠镜无法观察到病变，如果要直观看到病灶，只能通过腹腔镜等方式观察。 在比较严重的情况下，如直肠子宫内膜异位症的病灶直接穿透直肠黏膜层，在肠镜下也可以看到病变。 因此如果是有子宫内膜异位症病史的患者，存在直肠、肛门异常出血的情况，可以做肠镜进一步排除是否发展到直肠黏膜层被穿透的可能。

子宫腺肌症比较典型的症状包括痛经改变，很多子宫腺肌症的患者会合并继发性痛经。随着病程延长，病灶逐渐增大以及病情发展，痛经症状越来越明显。部分病人在来月经前，或者月经干净后会存在腹痛症状。 因为子宫腺肌症异位在子宫内膜腺体，在月经期会释放很多炎性介质，在盆腔引起刺激症状，包括炎性渗出，盆腔内环境改变。所以子宫腺肌症的患者或多或少会合并不同程度的腹痛，通常是患者因腹痛症状就诊而意外发现子宫腺肌症。所以子宫腺肌症与腹痛的关系非常密切，临床妇产医生对腹痛患者要做好子宫腺肌症的筛查。

子宫腺肌症术后保养主要针对接受保留子宫治疗的患者，这类患者需要注意月经改变，即术后的月经症状是否存在影响，比如痛经症状缓解程度、子宫体积大小变化等情况。 对于接受保留子宫的手术患者，术后随访非常重要，要求病人在术后前三个月，每个月应到医院随访观察手术效果。手术2-3个月后子宫恢复到比较稳定状态，术后保养主要是避免复发，在手术加药物联合治疗后，如果病人恢复三次月经，再复查子宫大小形态基本保持在理想稳定状态，则说明手术治疗成功。此后3-6个月进行随访监测，如果出现月经明显改变，必要时可以进行宫腔镜检查，明确宫腔内是否存在需要处理的情况，可能有粘连、宫腔形态改变等。

卵巢子宫内膜异位囊肿是卵巢巧克力囊肿，将其切下送病理检查可以发现囊壁存在子宫异位内膜覆盖。子宫内膜随着月经周期变化，每个月会出现月经来潮出血。如果内膜异位到卵巢，在经期出血时会有炎症介质的释放。因为卵巢没有正常的生理腔道，囊液被包裹在囊腔里无法流出，血液经过一系列的化学反应后存在含铁血黄素沉着，会变成像巧克力酱颜色的囊液。 所以子宫内膜异位囊肿也就是俗称的巧克力囊肿，在临床上比较容易复发，患者需要积极进行手术干预。

子宫内膜异位结节是盆腔子宫内膜异位症的表现，在手术中或腹腔镜下可以看到结节直径为1-1.5cm，表面可能呈紫蓝色，周围合并滤泡、炎性改变。 子宫内膜异位结节也是子宫内膜异位症常见的类型，如果患者没有症状，在没有接受手术前可以使用药物进行保守治疗，包括GRH、孕激素受体阻滞剂，如米非司酮，可以缓解症状。 如果在手术中发现子宫内膜异位结节，可以应该先取出部分结节进行病理检查，明确子宫内膜异位结节的诊断，对于结节可以采用电灼或者手术的处理方式进行治疗。

曼月乐环通常被妇产科医生用于进行子宫腺肌症的保守治疗，一般认为子宫腺肌症病灶以不超过3cm为宜，子宫最大径线不超过7cm，若子宫大小和宫腔大小适合放置曼月乐环，则可以采取此类保守治疗。 有些腺肌症的患者因为病程比较长，想要保留子宫，但病灶非常大，病灶有8-9cm，子宫径线可能超过10cm，对于这样的病人则不推荐使用曼月乐环，因为曼月乐环在设计时是用于相对正常子宫的大小、空间进行治疗和干预。而对症状比较重的患者，如子宫体积明显增大或者月经量很多，则不适合应用曼月乐环进行保守治疗，这些患者需要积极进行手术干预。 如果在接受手术治疗后，子宫形态、大小基本恢复到正常状态，则患者可以再联合进行曼月乐环放置，控制疾病的发展，并降低复发率。