李奇峰

临床患者发生脑血管瘤，需明确肿瘤性质，因为血管畸形包括血管瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等先天性血管疾病。若为单纯动脉瘤，通常以手术治疗为主；若为血管畸形，包括动静脉畸形、动静脉瘘，多数患者先采用介入栓塞治疗，根据栓塞程度以阻断供血动脉，在安全情况下尽可能采取手术切除，减少术后再次出血风险。因脑血管瘤属于较大概念，若脑血管瘤内形成其他动静脉畸形、动静脉瘘，通常建议患者先进行脑血管造影。颅内血管畸形诊断标准，首先需进行血管造影，明确血管瘤性质、部位、供血动脉、引流静脉及对周围功能关系造成的影响。其次需明确病变处于大脑皮层还是深部，进行CT、核磁检查导航定位精准评估，才能采取一系列治疗措施。血管瘤属于良性病变，早期诊断、积极治疗患者有机会恢复正常。

脑膜瘤术后需注意避免疾病复发，通常复查时间为术后1个月、3个月、6个月、12个月，检查项目包括CT、核磁。CT主要观察颅骨改变，因脑膜瘤病变可侵蚀颅骨；核磁主要可明确病变对脑组织功能的影响。患者术后早期干预治疗，包括在专业医疗机构评估，对患者功能恢复有指导性意义。儿童神经系统修复，包括术后有无脑炎、脑积水等相关风险，均需到门诊就诊复查。避免家长自己拿检查结果询问医生患者情况，应带患者一同到医院，请医生当面诊治，以免出现治疗偏差。

脑膜瘤术后患者若发生常规感染，通常半个月左右基本可控制症状。如果是颅内感染引起脑膜炎或中枢神经系统感染，包括脑脊液循环通道阻塞、粘连，当细菌定植后感染治疗周期相对更长。脑膜瘤属于良性肿瘤，发生感染与术中无菌操作、后期观察及伤口处理等治疗措施直接相关。通常在专业医疗机构，患者术后感染率较低，且多数患者头皮感染、伤口感染等，恢复均比较快。而达到颅内感染还要考虑其他因素，明确是否有中枢神经系统症状或先天性因素如抵抗力有问题等。通常脑膜瘤总体治疗及预后相对较好，但不同医疗机构及医生专业背景，对手术精准程度、无菌操作观念执行力度，均是决定患者预后的关键因素。

目前脑胶质瘤治疗方法主要包括手术、放疗、化疗等。对于脑胶质瘤而言，因分类较为复杂，包括分子诊断、临床病理诊断等均有一定差异，临床会将肿瘤作甲级化分型、RAC分型测序，进行一种分子的分类找出融合基因靶点。对于患者而言，脑肿瘤治疗第一步是手术，目的是在保功能情况下尽可能最大化切除肿瘤。切除肿瘤后根据病理决定下一步治疗措施，如果是低级别分化，术后不需要放化疗。手术当中在显微镜下全切，可以保守观察，后期恢复好后可能会达到临床治愈效果。对于其他需要放疗或有一定复发及转移风险的肿瘤，需根据分子分类、病理分类不同决定采用放疗、化疗的药物，通常需要联合门诊进行综合救治，包括放疗科、化疗科。所以目前肿瘤包括胶质瘤的治疗，主要是通过手术、放疗、化疗，必要时也可采用中药辅助治疗，相当于免疫治疗措施。靶向治疗要看患者分子检测水准，如果发现融合基因或者突变基因，临床有靶向用药可抑制基因突变，可采用相关药物进行干预，从而为患者争取生存机会。

小儿蛛网膜囊肿手术包括显微手术和内镜下蛛网膜囊肿剥离开窗手术，通过对蛛网膜下腔和囊液之间进行充分沟通，使囊液通过蛛网膜下腔瘘口流通，从而促进蛛网膜囊肿囊液的吸收，有利于脑组织逐渐恢复正常。为减少小儿痛苦和提高手术安全性，均需进行全麻插管手术，早期麻醉手术或相关外科操作对小儿无明显影响，有助于手术平稳操作，建议选择综合性医疗机构，安全性更高。

小儿蛛网膜囊肿根据囊肿部位不同，临床症状表现各异。额叶囊肿会产生精神症状，表现为烦躁、易激惹、性格暴躁或性格沉默；颞叶囊肿较大者表现为癫痫症状；枕叶囊肿过大，可导致小脑发育不全，产生共济失调、小脑发育迟缓等表现；部分囊肿会形成占位，影响脑脊液循环和吸收，引起梗阻性脑积水，表现为头痛、呕吐，易与新生儿脑积水症状相混淆。

小儿蛛网膜囊肿是由于大脑发育过程中，蛛网膜颗粒形成膜性结构，脑室系统或脑室外系统形成容积效应，从而对脑组织的发育造成压迫。其中侧裂、颞叶、枕叶囊肿，常影响小儿大脑发育，对小儿后期智力发育、行为习惯造成影响。尤其进展性蛛网膜囊肿，随观察时间延长、囊肿逐渐增大，对脑组织压迫逐渐增加。小儿蛛网膜囊肿手术治疗是最佳选择，通过手术将囊肿与蛛网膜下腔进行沟通，后期脑组织恢复和发育会随时间的延长逐渐改善。

小儿蛛网膜囊肿术后是否复发与手术操作密切相关。术中将蛛网膜囊肿和蛛网膜下腔进行沟通，造瘘手术复发概率较低；但部分情况下，由于手术条件限制、个人因素，术中无法将蛛网膜囊肿与蛛网膜下腔进行充分沟通，随时间延长，瘘道、窦道可逐渐粘连，囊肿区重新形成蛛网膜囊肿。若形成活瓣性作用，脑脊液随活瓣反复进入蛛网膜囊内，囊肿会随时间延长逐渐增大，需要进行二次手术治疗。

小儿蛛网膜囊肿手术治疗方案较多。静止性蛛网膜囊肿对周围脑组织无明显压迫，若长期观察无进行性扩张，首选非手术治疗；囊肿较大、对脑组织产生压迫、囊肿破裂出血、临床症状明显者，首选纤维内镜下剥离开窗术，包括内镜下蛛网膜囊肿剥离开窗、显微镜下蛛网膜囊肿剥离开窗，通过上述两种方式将囊肿内脑脊液与蛛网膜下腔的脑脊液进行沟通，降低囊肿内压力，恢复脑组织空间，促进脑组织逐渐发育，使其逐渐恢复正常。

临床中小儿蛛网膜囊肿手术以显微手术为主，指在显微镜或内镜下辅助进行蛛网膜囊肿剥离开窗手术，两者手术方式差别较小，将蛛网膜囊肿与蛛网膜下腔进行充分沟通，使囊肿内囊液通过蛛网膜下腔瘘口流通出去，解除囊液对脑组织的压迫。显微手术是将囊液充分吸干后，采用显微镜头进行剥离造瘘；内镜下手术不必释放囊液，术中使用平衡液保持蛛网膜囊液内压力平衡，在液体中使用内镜造瘘管进行造瘘手术，囊液内压力差变化较小，并发出血或积液的风险较低。