李久现

异常子宫出血是妇科常见的症状和体征，主要指与正常的月经周期频率、规律性、经期长度、经期出血量，上述任何一项如果有不符而且来自于宫腔的出血，就称为异常的子宫出血。诊断异常子宫出血首先要排除和产褥相关的出血，比如是不是怀孕，此外也不包含青春期发育前以及绝经后的出血。异常出血的常见原因包括以下几类： 1、子宫内膜息肉：可以单发或者多发，占异常子宫出血的21%-39%左右，可以通过B超、宫腔镜进行辅助诊断； 2、子宫腺肌病：可以分为弥漫性以及局限性，局限性主要是子宫腺肌瘤，可以表现为月经过多、经期延长，部分患者还可以伴有不孕，多数患者会有痛经的表现。确诊可以通过病理检查，临床典型症状、体征以及CA125水平的增高等进行辅助诊断；此外，腺肌瘤还可以通过B超以及磁共振等进行辅助检查； 3、子宫肌瘤：根据子宫肌瘤生长部位分为黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤以及肌层肌瘤。引起异常子宫出血的常以黏膜下肌瘤为主，可以表现为经期的延长或者是月经过多，一般黏膜下肌瘤引起的出血量会比较多，且出血时间比较长，可以通过B超检查、宫腔镜检查进行确诊，术后还可以通过病理进一步进行诊断； 4、子宫内膜的不典型增生以及恶变：此类相对比较少见，内膜不典型的增生又称为癌前病变，一般通过随访十余年，癌变率会达到8%-29%。常见于多囊卵巢综合征、肥胖以及使用他莫昔芬进行治疗的患者，因为子宫内膜过度受到雌激素的刺激而出现，临床主要表现为不规则的子宫出血，可以与月经稀发交替发生。确诊主要是通过子宫内膜的活检进行病理检查，对于年龄大于45岁的长期不规则出血或者有子宫内膜癌的高危因素患者，比如伴有高血压、肥胖、糖尿病等，或者是B超提示子宫内膜过度增厚又回声不均匀，药物治疗效果又不理想，首选进行宫腔镜下活检； 5、部分再生障碍性贫血或者各种类型的白血病、各种凝血因子异常，或者各种原因导致的血小板减少等全身凝血机制异常所导致的出血； 6、排卵障碍：包括稀发排卵、不排卵以及黄体功能不足，此类患者主要是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，最常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可以因为多囊、肥胖或者高泌乳素血症、甲状腺功能异常等因素而出现，主要表现是月经不规律，经期长度、经量或者频率都可以出现异常，有时候甚至会出现大出血或者伴有中度的贫血。诊断主要可以采用基础体温测定或者黄体期的孕酮水平测定进行检查，一般经期3-5天就查一种内分泌的水平，主要是FSH、LH、雌二醇、睾酮及甲功的检查，了解有无排卵； 7、使用性激素、放置宫内节育器，或者其它可能含有雌激素的保健品，也可以引起异常子宫出血。避孕药漏服会引起撤退性出血，放置宫内节育器会出现经期延长，可能与局部前列腺素生成过多或者纤溶亢进有关。

子宫内膜异位症指有活性的内膜细胞，种植在子宫内膜以外的位置，而形成的一种女性常见妇科疾病。内膜细胞本应生长在子宫腔内，但是由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通，因此使内膜细胞可以经过输卵管进入盆腔异位生长。因为病变可以波及所有的盆腔组织和器官，通常以卵巢、子宫直肠陷凹以及宫骶韧带等部位为最常见，也可以发生在腹腔、胸腔、四肢以及皮肤表面的切口等。此病较多发生于生育年龄的女性，一般在青春期前不发病，绝经后异位病灶可以逐渐萎缩和退化。子宫内膜异位症主要有以下临床表现： 1、痛经：痛经是子宫内膜异位症最典型的症状，呈继发性而且是进行性加重。常以月经来潮前1-2天开始，在经期第1天最为严重，以后会逐渐减轻，到月经干净时症状就会消失。严重阶段会出现疼痛难忍，需要使用止痛药进行治疗，疼痛是由于子宫内膜异位症的病灶内部出血，刺激局部组织炎性反应而引起。同时子宫内膜异位症的病灶分泌前列腺素增加，也会导致子宫肌肉痉挛，痛经也会更为显著； 2、月经异常：可以表现为月经过多或者周期紊乱，造成月经异常多数与子宫内膜异位症影响卵巢功能有关。子宫内膜异位症患者可以发生卵巢功能失调，比如排卵的异常等； 3、不孕：子宫内膜异位症患者常常会伴有不孕，因为在统计数据中显示，大概会占到40%-50%，主要原因是因为子宫内膜异位症可以引起输卵管周围粘连，导致输卵管拾卵、输送卵子功能出现异常； 4、性交痛疼：因为子宫直肠陷凹、阴道直肠隔子宫内膜异位症可以引起性交痛疼，经期的排便次数增加，患者出现里急后重感； 5、其它症状：比如子宫内膜异位症异位到膀胱，会出现周期性的尿频、尿痛、血尿；如果是腹壁的瘢痕或者脐部的子宫内膜异位症，会出现周期性局部肿块或者疼痛；肠道的子宫内膜异位症会出现腹痛、腹泻或者便秘，甚至有周期性少量便血；异位内膜侵犯或者压迫输尿管时，可出现一侧的腰痛和血尿，但是这种情况极为罕见。 子宫内膜异位症主要是通过妇科检查、B超、腹腔镜来进行辅助诊断，此外是腹腔镜技术，还可以对盆腔的异位病灶进行活检，以进一步确诊，还可以对该病进行分期，为下一步确定治疗方案提供依据。