朱胜昌

腹股沟直疝的治疗包括非手术治疗和手术治疗，具体如下： 1、非手术治疗：因为腹股沟直疝大部分都是继发疝，所以要针对病因进行治疗。如可以先行治疗患者的慢性咳嗽、便秘以及排尿困难。因为腹股沟直疝的嵌顿机会比较少，基础疾病比较多、手术风险比较大的老年人，可以先用疝气托固定，暂不用手术治疗； 2、手术治疗：腹股沟直疝若经诊断无基础疾病，通常建议手术治疗。手术治疗的方法包括疝囊的高位结扎、腹股沟管后壁修补。若缺损比较大，可以利用高分子材料的补片，来加强腹股沟管后壁的修补，以减少组织的牵拉张力，而且对患者术后的舒适程度也有益。另外，现在可以采用腹腔镜来修补腹壁的缺损。

腹股沟直疝主要是与腹股沟斜疝鉴别，具体如下： 1、发病年龄：腹股沟斜疝好发于青壮年或者婴幼儿，腹股沟直疝以老年人比较多见； 2、疝的外形：通常腹股沟直疝呈半球形，基底比较宽，而腹股沟斜疝通常呈梨形，是带有蒂柄状的形状； 3、与精索的关系：腹股沟直疝中，精索是在疝囊的前方，而在腹股沟斜疝中，精索通常位于疝囊的后方； 4、腹壁下动脉的关系：通常腹股沟直疝位于腹壁下动脉的内侧，而腹股沟斜疝的疝囊颈是位于腹壁下动脉的外侧； 5、突出途径：腹股沟直疝经直疝三角向外突出，通常不进入阴囊，而腹股沟斜疝经过腹股沟管向外突出，所以腹股沟斜疝容易进入阴囊； 6、嵌顿机会：腹股沟直疝的嵌顿机会比较少，而腹股沟斜疝的嵌顿机会比较多。 另外，腹股沟直疝除了和斜疝的鉴别，还要和隐睾以及精索鞘膜积液注意鉴别。隐睾通常肿块比较小，而且不会像腹股沟直疝能在躺下来后包块消失，它不会出现可复性包块。在检查触摸隐睾时，会出现一种特殊的胀痛感，而且在阴囊处摸不到这个睾丸。而精索鞘膜积液的肿块也比较小，而且比较柔软，在牵拉精索时可以看到包块向下移动，且用腹部超声检查时可以发现精索内有清亮的囊液。

因为腹股沟直疝的好发人群主要是老年人，所以通常都是做疝囊的高位结扎以及缺损的修补。而对于少见的一类人群出现的腹股沟直疝应给予重视。 如儿童出现腹股沟直疝时，主要采取疝囊的高位结扎，因为随着儿童的生长发育，薄弱的肌肉有可能会生长牢固，则不需要修补。但若出现嵌顿，且局部炎症比较厉害，修补后易出现愈合不良及术后感染，则应考虑腹股沟疝囊的高位结扎。

一旦出现腹股沟直疝，应及时处理。若不进行治疗，腹腔内容物会经过腹壁缺损向外膨出，不仅会引起腹胀，而且长期的腹腔内容物反复经过壁缺损向外膨出，会导致腹壁缺损越来越大，腹腔内容物越来越多，从而引起肿块越来越大。若疝出的是肠管，会引起消化不良，而且影响美观。 少部分患者可能会出现腹股沟直疝的嵌顿，若嵌顿的是网膜，情况相对会好一点，但若嵌顿的是肠管，会引起肠缺血、坏死，甚至导致弥漫性腹膜炎以及肠梗阻的发生，这些就属于比较严重的情况，需要采取肠切除、肠吻合的手术。

腹股沟直疝的手术步骤： 1、进行腹股沟手术的手术切口，取耻骨联合至腹股沟韧带中点上方2cm的连线，依次切开皮肤、皮下组织、外斜肌腱膜，找到疝囊； 2、将疝内容物回纳，再进行疝囊的高位结扎； 3、修补腹股沟管后壁，修补方法包括传统的巴西尼法和麦克凡法。但是对于比较大的缺损，可以利用高分子材料来加强腹股沟管后壁的修补。

胃肠道穿孔手术包括溃疡穿孔修补和根治性切除，溃疡穿孔修补的常见并发症如下： 1、因为腹腔炎症比较严重，容易引起肠粘连，若导致肠梗阻，可出现比较严重的并发症。 2、穿孔修补后，若局部组织条件不是很好，有些穿孔修补的地方难以愈合，若长不好有可能会再次穿孔； 3、手术后创面可能会引起出血； 4、穿孔后腹腔炎症通常都比较严重，而一旦腹腔脓液污染到切口，就会出现切口感染，而部分切口感染容易出现切口裂开以及切口疝。 根治性手术后的常见并发症如下： 1、术后容易出现出血，若局部创面的出血、吻合口的出血，及术后的应激性溃疡出血、吻合口瘘。 2、穿孔以后局部组织水肿，故吻合的条件不是很好，若吻合口长不好，就会出现吻合口瘘； 3、胃排空障碍，患者的胃大部经切除以后，可能会导致迷走神经切断，而出现胃瘫、胃不动的症状，引起腹胀、呕吐的表现； 4、做完手术后，若腹腔炎症比较厉害，有可能会出现粘连，粘连后引起梗阻，若行胃大部切除术，输入袢留的时间比较长，可能会出现输入袢的梗阻； 5、倾倒综合征，正常的胃有幽门的控制，使吃下去的食物不会很快排到十二指肠，当行胃大部切除术时，在切除溃疡的同时，把幽门也同时切掉，胃里面的东西会很快到达肠管，进而引起机体的一系列变化，包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐，甚至低血糖等表现； 6、做了胃大部切除术后，肠内容物因为没有幽门的控制，容易反流到胃里面，引起反流性胃炎； 7、营养性并发症，做了胃大部切除术，患者的营养吸收可能会受到一定影响，可出现贫血、营养吸收不良等表现； 8、肠胃癌，因为做了胃大部切除术，残余的胃经过长期炎症的刺激，有些人可能会发生癌变，当然癌变的几率不高，只有1%-2%左右。

若腹股沟区的腹壁肌肉发育不全、老年人肌肉萎缩、退化，都容易导致腹壁张力减低。若同时合并有腹内压力增高的因素，如慢性咳嗽，就会导致膈肌下移，引起腹内压增高，或者是便秘以及前列腺增生引起的排尿困难。若需要用力排便或者用力排尿，就会导致腹内压增高。从而使腹腔内容物，特别是肠管或者网膜的内容物，通过腹壁张力降低的地方，或者腹壁的缺损向外突出，从而形成腹股沟直疝。 腹股沟直疝是指腹腔内容物通过直疝三角向外突出，形成一个可复性包块股沟直疝。腹股沟直疝的发生与腹壁张力的减低、腹内压的增高有很大关系。

腹腔是一个密闭腔器，通过膈肌分隔。膈肌像一个帐篷，呈穹顶状，顶上是圆弧形，膈肌下方的右边是肝脏，左侧有左肝和胃，所以膈肌和肝脏之间是一块弧形区域。当胃肠道穿孔，胃肠道中的气体逆流到腹腔，由于气体的密度比较低，所以气体会往腹部的上部走，所以在立位拍片的时候，从X线上会在膈肌和肝脏之间看到影像，是一种新月形的气体影。当然具体情况要根据患者的病情、临床症状，以及结合X线检查来综合判断。

胃肠道穿孔的原因： 1、最常见的原因是消化性溃疡，随着溃疡不断的进展，逐渐穿透肌层、浆膜层，最后穿透胃、十二指肠壁全层而导致穿孔。胃肠道穿孔和人们的不良饮食习惯有很大关系，如暴饮暴食或者饱一餐饿一餐，都容易导致消化性溃疡，从而导致穿孔； 2、胃肠道肿瘤破溃也可引起穿孔，如胃肠道肿瘤。随着肿瘤的生长，肿瘤中央会出现缺血、坏死，最后引起肿瘤破溃，若向外破溃，从而引起穿孔； 3、肠道的炎性疾病，若肠伤寒最后也会导致肠穿孔； 4、外伤，若腹部受到外伤后会引起胃肠道的穿孔。

胃肠道穿孔的治疗包括保守治疗和手术治疗，具体如下： 1、保守治疗：当空腹穿孔穿孔孔径较小、临床症状较轻、合并基础疾病不能耐受手术者可先尝试保守治疗。主要包括控制饮食，年老体弱合并很多基础疾病不能耐受手术者要进行胃肠减压，同时要给予适当的抗生素控制感染。另外，患者不能吃东西，要给患者补充营养，维持水电解质的平衡。若患者出现发烧，应给予退热等对症处理； 2、手术治疗：经过保守治疗效果不好，或者临床症状较严重者，以及出现全腹压痛、反复跳痛等弥漫性腹膜炎表现时，应及时采取手术治疗，手术的方法包括穿孔修补以及根治性胃大部切除等。在手术的同时，要进行清理腹腔、放置引流管等操作，同时给予保守治疗的一些措施。