易向军

很多疾病都会导致胸腔积液，包括良性疾病、恶性疾病，感染性疾病和非感染性疾病。良性疾病最多见的是结核性胸膜炎，恶性胸腔积液主要原因是原发于胸膜的疾病和继发于胸膜的疾病。原发于胸膜的疾病是原发性胸膜间皮瘤，在恶性胸腔积液里发生的比例很低，大概占5%-6%。大部分恶性胸腔积液是其它肿瘤转移所致，比如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等，都可以出现胸膜转移，导致恶性胸腔积液。 正常情况下，有10-20mL的液体在胸腔里起润滑作用，从胸壁溢出，再从胸壁小管回吸，可以始终保持平衡，无论做胸部CT还是胸腔彩超，都看不见胸腔积液，只有在发生病变的时候才会有胸腔积液产生。

恶性胸腔积液通常做胸部CT或者彩超发现胸水，特别是做彩超会发现很多胸水，必须抽取胸腔积液或者闭式穿刺引流胸水后送检，胸腔积液找到癌细胞是确诊恶性胸腔积液的金标准。 如果是年纪比较大的患者，胸水呈血性，没有发烧，只有胸闷、气憋或者干咳的情况，血性胸水送检大部分会找到癌细胞。有少部分患者即便是恶性胸腔积液，但恶性程度不高，脱落癌细胞不多，也可能找不到恶性细胞。这种情况要用引流沉渣找癌细胞，或者做DNA检测，有时也会确认是癌细胞。 另外，还有肿瘤标志物，包括CEA，其指标偏高可以支持肿瘤的诊断。

恶性胸腔积液的治疗包括局部治疗、全身治疗。引起恶性胸腔积液的大部分是转移性肿瘤，所以需要找到原发病，原发于肺癌的患者要根据肺癌来治疗。肺癌有很多病理类型，包括肺鳞癌、肺腺癌、小细胞肺癌、大细胞肺癌等，大部分转移到胸膜引起恶性胸腔积液的肺癌是肺腺癌，所以要根据肺腺癌进行全身治疗。 肺腺癌的患者可以做胸水的基因检测，明确EGFR、ALK是否有突变。另外，还可以穿刺肺部的肿瘤组织做基因检测。如果基因检测突变阳性，就可以用相应的靶向治疗，还可以做化疗或者靶向治疗联合化疗。 患者有胸闷、气憋，局部治疗要做胸水引流以及局部注射药物，可以使用化疗药物，最多见的是铂类药物，如顺铂、卡铂、奈达铂。另外，还可以使用生物反应调节剂，如干扰素、白介素等药物都可以注入胸腔，香菇多糖也可以注入胸腔。

肺腺癌骨转移最多见，其次是脑转移、肝转移、肾上腺转移、胸膜转移、心包膜转移等。肺腺癌出现脑转移时，根据脑部转移的部位不一样，其脑部的症状不一样。肺腺癌脑转移最多见的症状是头痛、头晕、呕吐。 如果转移到小脑，会出现共济失调，表现为站不稳，走路跟喝醉酒一样。肺腺癌转移到脑部压迫视神经，表现为视物模糊、有黑影等。如果转移到前额部位，可能会引起精神症状，如忧郁症等。另外，肺腺癌脑转移，还可以导致失语、偏瘫等。

如果是病灶＜4cm的患者，手术以后清扫淋巴结，淋巴结病理检查没有阳性，都是阴性的正常淋巴结，这种患者可以不需要化疗，随访即可。所以早期肺腺癌可以治愈，即便是中期、晚期，通过综合治疗，一部分患者也可以治愈，患者的个体差异不同，生存期完全不相同。 现在治疗肺癌的方法很多，常是以手术为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、抗血管治疗、免疫治疗、中医中药的综合治疗，还有支气管镜介入治疗。患者不同时期应选择不同的治疗方法，要根据肺癌的专科医生来选择。

心包积液通常是根据心包积液量来分级，主要分为微量、少量、中量和大量。正常心包是潜在间隙，有10-20mL的液体在里面起润滑作用，心脏彩超、CT、核磁共振不能窥及。 微量心包积液通常是30-50mL，在心室后壁可以窥及到3-5mm的积液，而右心室的心包窥及不到。 少量心包积液大概是50-100mL，在左室后壁可以窥及到大概5-10mm的积液。 中量心包积液通常是200-500mL，除在左室后壁能够窥及到10mm积液以外，在右前壁也可以窥及到10-15mm的积液。 大量心包积液500mL以上，在左室的后壁能够窥及10-15mm的积液，在右前壁可以窥及到15mm，甚至30mm的积液。

恶性胸腔积液是恶性病变，少部分是原发于胸膜的病变，大概占5%-6%，最多见于肺癌胸膜转移，通常是晚期表现。另外，身体各个部位的恶性肿瘤，如乳腺癌、恶性淋巴瘤、卵巢癌、胃癌、肝癌、前列腺癌，常见症状是胸闷、气憋、胸痛、干咳，极少部分病人还会发烧。 如果出现胸腔积液、胸闷的病人同时伴有发烧，特别是年轻患者，结核性胸膜炎的可能性比较大。大部分恶性胸腔积液的患者不会发烧，只有少部分人会发烧。对于恶性胸腔积液，通常要引流胸水或者穿刺胸水，找到癌细胞后才能确诊是恶性胸腔积液。

大部分胸腺瘤的患者通过手术治疗可以治好，甚至能够治愈。胸腺肿瘤有恶性、良性，通常良性胸腺瘤占30%，恶性胸腺瘤占30%，大概有40%是低度恶性或者有潜在癌变性。治愈胸腺肿瘤主要还是靠手术治疗，特别是良性胸腺肿瘤，切除干净后一般不会复发。40%低度恶性和潜在癌变的胸腺肿瘤，主要靠手术治疗，如果没有切干净，则要通过放疗来进行进一步治疗。 对于30%的恶性胸腺瘤患者，可能发现的时候已经比较晚，对周围的脏器有浸润，特别是对神经、血管的压迫。对上腔静脉的阻塞、压迫导致上腔静脉阻塞综合征，会导致颜面的肿胀、颈静脉怒张。如果肿瘤侵犯膈神经，会引起膈肌的痉挛，压迫喉返神经会导致声音嘶哑。因为胸腺瘤位于纵隔，如果恶性程度比较高，中晚期的患者不能做手术。 年纪45岁以上或者50-60岁的人群要定期做胸部CT检查，如果发现肺部有病灶或者纵隔有病灶，进一步检查和诊断，年轻人发生几率比较低，但是也要注意体检。

肺鳞癌、肺腺癌都是肺癌多见的病理类型，病理类型最多的还是肺腺癌。不能具体说哪种好治和不好治，只能根据病人的个体差异、分期、生长部位、类型、恶性程度具体分析，所以好治与不好治只是相对的说法。 腺癌如果驱动基因阳性，靶向治疗效果非常好，可以联合化疗等起到更好的作用。鳞癌驱动基因阳性的病人比较少，腺癌驱动基因阳性的比例较高。但是，鳞癌患者PD-L1表达高，免疫治疗联合化疗、抗血管治疗使得这部分鳞癌患者的治疗效果非常好。很多腺癌也是PD-L1高表达，联合化疗、抗血管治疗的效果同样非常好。 所以应根据个体的差异、病理类型、生长部位、基因类型，以及PD-L1表达的程度来选择治疗方案和治疗药物，效果不一样。

心包积液的微创治疗通常是在彩超下进行，在心尖部或者剑突下做彩超，如果右心室前壁能够窥及到10-15mm以上积液，可以做微创治疗。通常是置一个小的中心静脉引流管去引流，在彩超下做微创引流非常安全。 微创治疗除了直接引流心包积液，减缓积液对心脏的压迫、填塞症状以外，局部还要注入化疗药物，肺癌患者心包积液通常是用铂类药物。另外，还可以用丝裂霉素、紫杉醇等药物。