新生儿缺氧缺血

高危儿早期康复的指征有一个专家共识，为什么要做专家的共识？目的是避免一些脑损伤孩子早期的遗漏，另外有一些宝宝是暂时性的神经发育落后，为了避免在医院的过度治疗以及对家长造成不必要的心理负担，基于这些前提而制定了专家共识。专家共识包括五点：1、存在脑损伤和神经发育不良的高危因素：包括新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、感染、早产、低出生体重儿和试管婴儿；2、神经系统的检查有异常：包括肌张力的异常和姿势的异常，肌张力异常主要是指肌张力的增高或者降低，姿势的异常主要是一些原始反射没有消失而导致的姿势异常，包括头后仰、拇指内收、肩胛的回缩或者是下肢的脚尖着地、后跟不着地；3、发育量表的评测结果是落后或者处于一个边缘的状态；4、GMs，即全身运动评估表现为不安运动缺乏或者是痉挛同步；5、AIMS评估小于第5个百分位。以上五条当中存在两条，就需要康复科的介入而进行早期的康复治疗。AIMS是指Alberta婴儿运动量表，对于婴儿的运动发育水平和运动质量进行监测，能够早期的识别运动发育的不成熟或者是运动模式的异常。GMs是全身运动评估，是对婴儿的自发运动进行质量的评估方法，适用于矫正胎龄4个月以下的婴儿，对脑瘫的诊断具有很强的预测性。为什么试管婴儿属于高危婴儿需要早期干预？受孕的过程是一个自然竞争的选择，试管婴儿在医疗现有的条件下是没有自然竞争性的选择，所以在临床上发现试管婴儿的孩子与正常受孕的孩子相比，出现神经系统的异常，包括运动发育落后的几率会大很多。所以现在提倡试管婴儿的孩子需要到康复科进行早期的随访和干预，以达到自身最大潜力的发展。

新生儿缺氧缺血性脑病指围生期，即新生儿分娩后一段时间，由于宫内窘迫或出生时窒息缺氧引起的脑病，目前为中国小儿致残主要原因之一，根据患儿临床表现分为轻、中、重三度，具体情况如下： 1、轻度：在出生24小时内逐渐减轻和恢复，基本不会留后遗症； 2、中度：症状多数在一周后消失，积极采取治疗，部分患儿治疗反应好，绝大多数不会留下严重后遗症； 3、重度：部分患儿一周内死亡，部分患儿经过积极救治可存活，但症状会持续时间长，多数会留下后遗症。 经医学观察，该类疾病与缺氧缺血程度、持续时间、胎龄、脑部病变范围、部位相关，对中重度患儿，应展开积极救治，修复脑神经功能，减少后遗症发生。

新生儿缺氧缺血性脑病往往是围生期窒息，导致部分或完全性缺血脑血流供给不足，新生儿出现缺氧缺血导致神经系统病变。该病主要原因有以下几方面： 1、缺氧，可导致出现相应神经系统表现，比如肌张力低下、肌张力增高，出现惊厥、反应低下、嗜睡，都会出现相应伴随症状； 2、如果孩子有严重肺部疾患、心脏先天性疾病，以及严重贫血、供血不足，也可导致孩子出现氧合状态不好，也会出现相应神经系统表现，都可导致新生儿缺氧缺血性脑病发生。

新生儿轻度缺血缺氧性脑病可以治愈，新生儿缺氧缺血性脑病分为轻、中、重度。孩子在出生后由于窒息、缺氧等各种原因引起神经系统损害，通过积极早期治疗可以治愈。 只有部分重症患儿以及没有及时早期发现、早期治疗、早期干预患儿才会出现神经系统后遗症甚至会伴随智力发育低下、听视觉功能障碍或者出现精神行为方面问题。所以重症缺血缺氧性脑病孩子，建议积极早期进行综合康复治疗，缓解后遗症所造成影响。

新生儿惊厥病因很多，有时几种因素可以同时存在，具体原因如下： 1、围产期窒息：可导致新生儿缺氧缺血性脑损害，表现为意识障碍、肌张力异常和惊厥及颅内压增高。惊厥多在生后1-2天出现，多为微小型和限局性发作，严重者多见于1周内死亡，死于中枢性呼吸循环衰竭； 2、感染性疾病：最常见的是化脓性脑膜炎，出生1周内发病者为产前或产时感染所致，常有母亲临产前感染、胎膜早破或产程延长等病史。出生1周以后发病者为生后感染，可以经皮肤、消化道和呼吸道途径感染。新生儿败血症、破伤风和先天性宫内病毒感染等均可导致新生儿惊厥； 3、颅内出血：病因分为缺氧性和产伤性，足月儿多见缺氧性和产伤性引起蛛网膜下腔出血、脑实质出血或硬膜下出血。早产儿因缺氧酸中毒等原因易发生脑室周围、脑室内出血。产伤性颅内出血多发生在体重较大的足月儿，常因胎位异常或头盆不称导致娩出困难，颅骨直接受压或受不适当牵引而致脑膜撕裂和血管破裂，可发生于硬膜外、硬膜下和蛛网膜下腔。根据出血类型和出血的程度，临床表现有所不同，轻者可以没有症状或轻度意识障碍、肌张力低下、原始反射减弱等。严重者临床症状会突然恶化，神经系统在数分钟至数小时内迅速进展，表现意识障碍、肌张力低下和呼吸节律不整，出血量多者常在1-2天内死亡； 4、代谢异常：低血糖、低血钙、低血镁、高钠或低钠血症、氨基酸代谢紊乱等，均可以引起新生儿惊厥，维生素B6缺乏患儿在生后不久也会出现惊厥，一般在生后数小时或2周内开始，用镇静药没有效果，用维生素B6注射以后症状在几分钟内消失； 5、药物撤退综合征：如果母亲怀孕期间使用了麻醉药或巴比妥类药物，胎儿通过胎盘也可以接受此类药物。如果出生以后中断药物可以发生惊厥，常在出生后24-48小时开始，常常伴有激惹、抖动、打哈欠、呕吐和腹泻等症状； 6、胆红素脑病：早期新生儿重症高胆红素血症，尤其伴有早产，低蛋白血症、缺氧、感染及酸中毒等高危因素时非常容易出现。临床上严重黄疸，同时出现反应差，拒食、惊厥、角弓反张等症状，应该考虑胆红素脑病。

新生儿肺出血并非单一疾病，根据原发病以及肺出血情况分析，出血量大、缺氧、酸中毒等情况下，易导致肺部、心脏、肾脏、脑等多脏器功能损害，后期出现不同程度的后遗症。新生儿中重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病等原发疾病所致的肺出血，如出血量较少、救治及时，后遗症相对不明显，出血量大，伴随窒息、缺氧等脑损害，会遗留不同程度的神经系统后遗症。随着医疗技术、监护救治水平提高，大部分新生儿肺出血经过抢救治疗后，病情恢复良好，无明显后遗症。

随着二胎政策的放开，新生儿越来越多，既往新生儿检查主要是做CT检查，可对新生儿缺氧缺血性脑病、出血、先天发育畸形等疾病进行观察，但CT检查最大的缺点为有辐射，且对软组织分辨率较低，对脑部病变的观察能力有限。核磁共振检查没有辐射，是绿色、安全的检查，且对软组织的分辨率较CT高，因此，目前更推荐做核磁共振检查对新生儿进行疾病的观察。

新生儿缺血缺氧性脑病是因在新生儿期时缺血、缺氧导致的脑缺血缺氧性损害。最常见的是因出生时窒息，还有就是未出生时发生宫内窘迫，这种孩子出生时Apgar评分较低，属于窒息状态，尤其是重度窒息的孩子，往往会伴随出现新生儿缺血缺氧性脑病。缺血缺氧性脑病分为轻度、中度和重度，轻度和中度的孩子大部分经过治疗后可逐渐治愈，不会有什么后遗症；但重度新生儿缺氧缺血病的孩子，存活下来的有不同情况的神经系统后遗症，部分较严重的孩子，可能当时未抢救过来，面临死亡。

新生儿缺血缺氧性脑病，现在临床上称为新生儿缺氧缺血性脑病。新生儿缺氧缺血性脑病根据病情严重程度，分为轻度、中度、重度三类，其临床表现，常见的是神经系统的改变和肌张力改变，具体如下： 1、轻度表现是24小时以内出现兴奋、易激惹的神经系统症状，肢体出现颤动、肌张力正常或增高，拥抱反射或者吸吮反射少许活跃，一般无惊厥，呼吸规则、瞳孔大小未改变，也对光反射无改变，脑电图正常，大部分在1-3天内症状好转，3-5天内恢复正常，预后较好； 2、中度的表现是24-72小时症状最明显，嗜睡、反应迟钝、肌张力降低、拥抱反射和吸吮反射减弱，常有惊厥，可能呼吸不规则、瞳孔缩小，脑电图呈低电压，惊厥症状在3天内已经很明显，大约1周可能消失，存活者可能留有后遗症； 3、重度的表现是出生至72小时症状非常明显，有神志不清、肌张力松软、拥抱反射和吸吮反射消失，反复发生惊厥、呼吸不规则、瞳孔不对称、对光反应消失，脑电图可以呈现爆发抑制或等电位的波形，病死率较高，常并发多脏器功能障碍或衰竭，常留有后遗症。

新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期窒息所导致的大脑缺氧缺血性损伤，临床表现为一系列的神经系统异常表现，是新生儿窒息后的严重并发症，严重病例存活者可产生神经系统后遗症。治疗目前强调综合治疗、早期治疗和足量治疗。治疗原则包括以下几点： 1、供氧； 2、控制脑水肿； 3、维持正常的血压； 4、控制惊厥； 5、维持患者的脑内环境稳定； 6、改善脑代谢药物的应用，如胞二磷胆碱、脑活素、脑复康； 7、清除氧自由基的治疗； 8、神经营养因子。 轻度患者可表现为激惹、肌张力正常，可有肌阵挛、无呼吸衰衰竭，支持治疗包括维持良好的通气功能，维持脑和全身良好的血流灌注，维持血糖在正常高值。如有惊厥，用镇静药物控制惊厥，用利尿药或降颅压药物治疗脑水肿，及早治疗，可防止神经细胞缺氧性损伤继续加重，防止再灌注损伤，致使病情进一步恶化。治疗中最根本的措施是维持机体内环境的稳定，维持各器官功能的正常运转，保证已受损伤的神经细胞代谢逐渐恢复，在此基础上，各种对症处理针对再灌注损伤的治疗及脑细胞代谢激活剂才能发挥充分的作用。