张玲

肝门部胆管癌手术后扩散和术中扩散还有手前扩散都很常见，因为肝门部胆管癌恶性程度比较高，70%以上是低分化腺癌，早期发现的几率比较低，往往患者早期的时候没有特殊症状，只是普通消化道系统症状，只有当出现黄疸时，才会到医院就诊看病。现在能做增强磁共振，有些地方能做增强CT，只要能做正规检查，肝门部胆管癌容易早期发现，但恶性程度比较高，所以很早期的就会发生肝门淋巴结的转移，有些会发生肝脏局部的侵犯、肝脏转移。所以肝门部胆管癌在手术前要做正规评估，手术后要定期复查，手术前如果没有转移，腹腔淋巴结也没有，肝门也没有，手术后也要常规做检查，要经常不断做复查，做复查的目的是要早期发现转移灶，早期做治疗。

讲解医师：张玲  （副主任医师）
就职单位：安徽中医药大学第二附属医院脑病科
高脂血症是由于多种因素，比如动脉硬化、黏腻、不良的饮食习惯、遗传因素所引脂质代谢异常所导致的血清当中以甘油三酯或者是胆固醇数值增高为主的一种脂质代谢疾病。在临床上没有特异的表现，患者可能会出现头晕、乏力等不适的临床主诉。更多的是由于在健康体检当中，通过血清的测验所得出的诊断。

讲解医师：张玲  （主任中医师）
就职单位：苏州市中医医院中医内科
心绞痛一旦发生以后，肯定是要立刻缓解疼痛。首先，比较经典的是硝酸酯类的药物，如硝酸甘油，舌下含服，一般1-2分钟就基本上能够缓解疼痛。如果缓解不了，过3-5分钟就可以重复舌下含服。至于平时就是有规律性的，基本上就是一种劳力性的心绞痛，可以长期服用消心痛，选择长效的药物，鲁南欣康、异乐定都是可以用来缓解心绞痛的药物。

在学校容易便秘的原因如下： 1、生活习惯改变：在学校要早起，正常人每天胃肠道运动在早上较快，患者起来的时间仓促，又要吃早饭，没来得及上厕所。这时人体会有一定适应功能，如果排便欲望控制住，会导致大便里的水分被重吸收，因此促进便秘的发生； 2、饮食习惯不同：如果水喝的少，纤维进食少，蔬菜、水果进食少，再加上运动少，更容易出现便秘。

摘除完胆囊以后饮食没有太多禁忌，因为胆囊只是暂时储存胆汁，不是永久的储存胆汁，储存量也是有限，胆汁的分泌量每天是800-1200ml，所以胆囊只是暂时的储存80-120ml，胆囊储存的胆汁可以留也可以不留，所以胆囊切完以后，肝脏分泌胆汁全部进到肠道里消化食物就可以，所以没必要担心食物的问题，正常饮食。还是注意健康饮食、高蛋白、高维生素饮食，没有糖尿病可以吃高糖饮食，要低脂饮食，一定要记住低脂饮食，如果有糖尿病的患者要低脂、低糖饮食。

肝门部胆管癌手术后有以下注意事项： 1、一定要注意经常复查，注意患者的饮食，注意患者症状，经常复查是为了防止复发，或者是有复发时、有转移时能早期发现、早期治疗来达到良好效果； 2、注意患者饮食，因为肝门部胆管癌做完以后，有些患者仍然存在消化功能不好，尤其是胆汁分泌量不足的时候，会出现饥一顿饱一顿，有时消化不太理想，所以手术后时一定要注意患者的饮食状况，吃高蛋白饮食、低脂饮食、高维生素饮食，一定要注意好； 3、患者的活动量，要求应该是一个小时走6-8公里，一定要活动量够，每天的运动量应该达到3个小时以上，6个小时以下最好； 4、药物的问题，如果是肝门部胆管癌比如低分化癌，手术后要做化疗局部放疗，如果高分化或者是中分化癌，手术后要吃口服化疗药或者一部分静脉化疗，另外还可以参加Ⅲ期临床做靶向治疗。

肝门部胆管癌又称高位胆管癌，发烧最主要的原因是因为吻合口出现反流，因为胆管从上到下大概就是6-7cm，个子高的人会达到7cm，个子低的也就6cm。高位胆管癌是在最顶端，不能做断端吻合，高位胆管癌根治就要把整个胆管切掉，然后肝门部的胆管整合以后给肠道做吻合，主要是要解决黄疸，解决肿瘤问题。黄疸解决肿瘤也解决了，胆汁很顺利就从肝门部胆管流到肠道里面，正常进行消化和吸收。胆汁流下去很通畅，肠道本身有抗反流的作用，抗反流的瓣已经没有，这时肠道里内容物也很快就会流到胆道里面。此时如果做完这种手术的患者，回家以后睡眠时，最好头要抬高30度；每一顿吃完饭时要加强活动，至少要活动30分钟以上，让整个食物顺利通过吻合口而进到肠道；每天最好要保证一次大便，如果大便排的好，肠子蠕动是顺行蠕动不会逆行蠕动，相对反流的几率少，发烧几率就越来越低，甚至有些患者控制好以后，一直都不会出现再发烧的情况。

肝门部胆管癌手术后的预后相对不太理想偏差，是因为分化程度低，而且能达到R0切除的几率相对偏低，是因为位置所做决定，因为肝门部胆管癌上下不到3cm的距离，所以要按照肿瘤根治的标准，肿瘤应该是上方切到1.5cm，下方要切到1.5-2cm，如果是Ⅲ型高位胆管癌能做半肝切除，而且有些患者即便是Ⅲ型高位胆管癌，做了半肝切除也达不到根治，因为有血管侵犯也有的有各种各样的原因。比如胆管侵犯、血管侵犯，还有肝脏局部受侵犯，这些达不到根治，所以肝门部胆管癌基本整体预后没有中位和低位的效果好，也没有肝癌效果好。因为肝门部胆管癌位置比较特殊，不像低位胆管癌可以随意切，中位胆管癌也是上下都可以拓展，只有高位胆管癌无法切，尤其像Ⅳ型高位胆管癌只能做肝移植。但也不是每个患者、每个家庭都能接受肝移植，主要考虑肝源的问题，还有费用问题，因为肝移植价格昂贵。

肝门部胆管癌手术方式主要有： 1、高位胆管癌如果是Ⅰ型高位胆管癌，也是仅需要在胆管上方，肿瘤上方旁1-1.5cm做切除，切完以后把切缘送化验，如果切缘是阴性就可R0切除，这样做断端吻合也可以，做胆肠吻合也可以； 2、Ⅱ型高位胆管癌是左右肝管要整合，切完以后左右肝管做整合，整合完以后再和肠管做端侧吻合； 3、Ⅲ型高位胆管癌，比如ⅢA型的高位胆管癌需要做右半肝切除，做肝尾状叶切除，用左侧肝管和肠管做胆肠吻合；如果是ⅢB型的高位胆管需要做左半肝切除加尾状叶切除，然后右侧胆管和肠管做端侧吻合； 4、Ⅳ型高位胆管癌，达到根治的几率很低，如果能达到根治也是做局部的根治，也不能达到真正意义上的R0切除，Ⅳ型高位胆管癌如果家庭有条件，还是建议以肝移植为最好，肝移植可以达到相对根治。

肝门部胆管癌就是指高位胆管癌，是指胆囊管汇入胆总管以上的胆管的肿瘤叫肝门部胆管癌又称高位胆管癌，主要分以下几种类型： 1、Ⅰ型高位胆管癌，在左右肝管汇合和胆囊管之间这一段叫胆总管或者肝总管，这一段叫Ⅰ型高位胆管癌； 2、左右肝管汇合处叫Ⅱ型高位胆管； 3、左右肝管汇合以上，在右支叫ⅢA型的高位胆管，位于左支和肝总管之间叫ⅢB型高位胆管； 4、左右肝管同时都有病，而且肝总管也有病时叫Ⅳ型高位胆管。 胆管癌的分型叫Bismuth分型，这是法国专家制定，至今还在沿用，这种分型的方式有它的合理性也有相对不合理的地方，中国至今为止没有单独的分型，全球用的都是Bismuth分型。