小儿膀胱输尿管

小儿膀胱输尿管反流在小儿泌尿外科是大手术。小儿膀胱输尿管反流提倡进行膀胱输尿管再植手术，在拳头大小的空间里加入二氧化碳，再在膀胱上打3个小洞，通过腹腔镜器械操作，在极小空间里进行分离、切除、缝合，在手术分级上属于四级手术。 如果只是在膀胱镜下通过注射药物治疗，或者简单的膀胱三角区纵切、横缝，是简单操作，但不是常规操作。常规情况下，在气膀胱下行膀胱输尿管再植是大手术。

输尿管膀胱连接部狭窄为小儿肾积水常见病因，表现是输尿管扩张，随后会有肾积水，对于出现这种情况的儿童，检查具体如下： 1、做B超检查：B超可以清楚描述输尿管扩张、肾盂积水，有经验医生也能描绘出输尿管膀胱狭窄程度； 2、磁共振检查：做磁共振水成像可以在形态上清楚显示输尿管扩张程度，以及输尿管膀胱连接部狭窄程度。 上述两个检查相对较简单，并且是一般医疗场所都可以做的检查。

膀胱输尿管再植手术是最迅速、最成功的能够纠正膀胱输尿管反流的方法，目前手术的成功率高达95%-98%左右。五度反流手术后可能会变成二度，一度反流，患者经过抗生素治疗一段时间，最后基本都能够治愈。 目前大部分膀胱输尿管反流的孩子并不需要手术，接受手术的患儿属于一少部分，五度以上反流、重度反流、反复泌尿系感染患儿，通过保守治疗不能缓解，才接受手术治疗。手术方式有膀胱内或者膀胱外手术，或者膀胱内和膀胱外结合手术，分为开放手术、腹腔镜气膀胱手术，甚至是机器人腹腔镜手术。输尿管再植手术包括黏膜下隧道、乳头再植或者半乳头再植。

小儿膀胱输尿管反流术后复发，再次出现了反流，现在采取的最常见手术方式是黏膜下隧道，通过足够长的黏膜下隧道压迫输尿管，防止尿液反流。多篇文献都有报道，手术失败、反流原因是膀胱黏膜下埋植的输尿管长度和直径比例较小，导致膀胱压力上升时黏膜下输尿管段不能被充分压迫，失去防反流作用。目前认为膀胱黏膜下隧道的长度至少是直径的2.5倍以上，才能起到抗反流的作用。 现在还使用的一种手术方法是膀胱输尿管再植半乳头法，漂浮在膀胱内的输尿管长度至少要达到1.5cm以上，在膀胱充盈的情况下才能够尿液压迫输尿管阻止反流，如果放置进去，膀胱内的输尿管小，也不能起到防反流的作用，也会导致术后复发。

小儿膀胱输尿管反流术的手术部位分膀胱内、膀胱外、膀胱内外相结合的手术，手术方式有开放性、腹腔镜气膀胱手术、高端机器人腹腔镜手术，具体操作如下： 1、最常使用的术式是输尿管膀胱再植术，把输尿管游离，在另外一侧输尿管的上方开一个口，做黏膜下隧道，把输尿管拉过去重新吻合，是目前最常用术式； 2、最简单的术式是通过内镜下在输尿管开口的地方进行药物治疗，目前在国外有进行，国内还没有行该类治疗方法方案； 3、机器人的治疗方案，费用相当昂贵，相当一部分医院还没办法开展，现在主要做的是气膀胱下输尿管再植手术。

小儿膀胱输尿管反流的症状主要有以下几点： 1、反复尿路感染：有时患者会出现尿液浑浊、脓尿，这时患者到门诊查尿常规，会发现尿里有异常增高的白细胞计数。少数尿路感染病人会伴有发烧、高热症状，程度重的患者甚至可以出现嗜睡、无力、厌食，胃口差，恶心、呕吐症状。大综数据临床资料提示，小儿膀胱输尿管反流中有90%的患儿曾经至少有过一次体温＞38.5℃，表现出发热表现。在对照没有反流的小儿中，仅存在40%的可能性有这种体征； 2、局部疼痛：少数小儿在无菌性反流上表现为肾绞痛，年长的大儿童可以明确地指出在膀胱充盈时，或者排尿过程中两侧腰胁部有疼痛。尤其在并发急性肾盂肾炎时可以明确地说出腰胁部有疼痛，或者触痛。如果年长儿童长时间存在反流，会形成肾脏瘢痕，表现出高血压、蛋白尿、慢性肾衰竭，甚至发育迟缓表现。因此，提醒家长，多数膀胱输尿管反流引起的尿路感染没有发热或者疼痛症状，容易忽视。因此，当出现尿路感染或者出现过一次发热性的尿路感染之后，患者一定要到泌尿外科就诊，及时排查膀胱输尿管反流情况。

小儿膀胱输尿管反流手术预后较好，本病多数是因为孩子出现反复的泌尿系感染，打针、吃药等保守治疗会长期静脉、口服抗生素，而且用药时间非常长，所以采取手术治疗。手术一般会采取膀胱输尿管再植手术，通过手术治疗大部分孩子术后反流现象都会消失，至少变成轻度反流。 反流症状控制后，孩子发烧或者泌尿系感染、尿里白细胞增多的现象都会慢慢改善、缓解甚至消失。部分合并肾或者输尿管积水患者，通过手术解决后扩张的输尿管会慢慢减轻，肾盂积水也会逐渐减轻，甚至有一部分会恢复到正常情况。

小儿膀胱输尿管反流检查方法如下： 1、临床上如果碰到孩子出现泌尿系感染或者腰痛、腹痛，首先选择B超检查，泌尿系彩超无创、简单，是膀胱输尿管反流筛查的重要手段，优点在于不需要任何造影剂，没有放射性暴露，安全、无痛、无创，而且可以反复多次检查。彩超检查可以看到膀胱输尿管反流的输尿管肾盂扩张、膀胱充盈，孩子憋尿排尿的时候可以看到排尿期输尿管肾盂宽度较前有没有增宽，也可以对膀胱输尿管反流起到一定诊断作用，彩超也可以作为膀胱输尿管反流手术后的定期随访； 2、排尿性膀胱尿道造影是目前诊断膀胱输尿管反流的金标准方法，可以显示反流程度及膀胱尿道的解剖细节，能够鉴别有没有后尿道瓣膜、输尿管旁憩室。患儿要接受较大剂量的放射性，而且还要留置导尿管，增加尿路感染的风险； 3、肾核素显象是诊断急性尿路感染和慢性肾损害、肾瘢痕的金标准，近年来越来越多用于评估手术前后肾功能和随诊； 4、尿培养及药敏试验，适合合并有感染的患儿。

小儿原发性输尿管膀胱反流随着年龄的增长，部分可以自愈，而且自愈病例的报道越来越多。无菌尿反流不会造成肾损害，只有感染会造成肾脏损害。 原发性输尿管反流可以采用长期抗生素保护肾脏、预防感染的措施。但并不是所有输尿管反流都仅是保守治疗，部分需要进行手术治疗，适应证主要包括Ⅴ度输尿管反流，合并输尿管异位开口的输尿管反流，膀胱憩室的输尿管开口或有输尿管憩室的系列病变疾病，都需要进行抗反流手术。

小儿膀胱输尿管反流，一般是分成五级：一级、二级、三级、四级、五级，达到五级的情况下选择手术治疗。原发性膀胱输尿管反流，随着患儿年龄的增长有逐渐好转的趋势，与患儿年长以后膀胱内输尿管段和膀胱三角区的肌肉发育成熟有关。反流的自然消失率与反流程度有关，反流程度越低，自然消失率就越高，五度反流极少自行消失，四度反流自行消失的几率也不会太高。各方面的报道，四级到五级反流有自然消失、完全消失的可能，在一定程度上重度反流保守治疗的患儿，反流可以缓解，甚至完全消失。重度反流四级、五级的患儿，手术指征应该重新审视，并不是手术的绝对指征。