多胎妊娠

产后大出血的易发人群包括以下几种： 1、存在妊娠并发症：如合并前置胎盘、胎盘早剥、宫腔感染、妊娠期高血压疾病等； 2、多胎妊娠时羊水过多或巨大胎儿； 3、瘢痕子宫； 4、产次过多：产次过多对子宫肌纤维有一定损伤，影响子宫收缩力，从而导致产后出血； 5、存在凝血功能障碍：如严重血小板减少，凝血因子的异常，可导致产后大量出血。

22周胎儿四维彩超检查指三级超声检查或系统筛查，俗称大排畸，系统筛查内容主要如下： 1、胎儿数目：主要是多胎妊娠需要明确绒毛膜囊数与羊膜囊数； 2、胎心波动：正常心率在120-160次/分； 3、生物学测量：通过测量胎儿双顶径、头围小脑横径、肱骨和股骨长度，以及腹围来评估胎儿孕周及体重； 4、胎儿解剖结构检查：包括观察胎头、胎儿颜面部、胎儿颈部、胎儿胸部、胎儿心脏、膈肌、腹部、脊柱、胎儿四肢； 5、胎盘情况：主要观察胎盘位置、成熟度、厚度，胎盘下缘与宫颈内口关系，以及脐带胎盘插入点等； 6、脐带情况：主要观察脐带血管数目，通常脐带是胎盘入口，胎儿腹壁入口； 7、羊水量：一般羊水正常指数是8-25cm； 8、母体子宫附件：如观察有无子宫肌瘤附件区病变，此时至少留存36V超声图像。

多胎妊娠以双胎妊娠多见，因并发症多，属于高危妊娠范畴。孕妇发生妊娠期高血压疾病，比单胎妊娠多3-4倍，且发病早、程度重，容易出现心肺并发症及子痫。妊娠期肝内胆汁淤积的发病率也是单胎的两倍，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产、围产儿死亡率增高。贫血的发生是单胎的2.4倍，主要与铁及叶酸缺乏有关。 羊水过多发生率约12%，与双胎输血综合征及胎儿畸形有关。胎膜早破发生率约12%，与宫腔内压力增加有关，宫缩乏力、胎盘早剥、产后出血、流产、早产等并发症的几率大大增加，胎儿发生脐带异常、胎头交锁、胎头碰撞、胎儿畸形等概率也增加。对于单绒毛膜性双胎，妊娠期发生双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、无胎心、畸形、贫血、多血质序列征等风险增高。另外，单绒毛膜单羊膜囊双胎是极高危的双胎妊娠，胎儿因脐带因素而发生宫内意外可能性较大。

胎位不正的原因包括以下几方面： 1、骨盆与胎儿的关系，以及孕周数可能影响胎儿体位； 2、经产妇腹壁较松弛、羊水较多、胎儿活动范围过大，可能出现胎位不正； 3、胎盘附着部位异常，包括前置胎盘等，可影响胎儿体位； 4、胎儿宫内活动受限，包括多胎妊娠或单角子宫、双角子宫、子宫纵隔等子宫畸形，均可能导致胎位不正。

妊娠期高血压的诱发因素有以下几个方面： 1、孕妇肥胖，肥胖指数BMI大于35； 2、营养不良； 3、孕妇年龄大于40岁或者孕妇的年龄小于16岁； 4、多胎妊娠，双胞胎、三胞胎甚至四胞胎； 5、既往有慢性高血压、肾炎、糖尿病史； 6、有家族高血压史或者既往有妊娠期高血压病史，也容易诱发妊娠期高血压。 妊娠期高血压是一种特殊的妊娠期并发症，所以孕期一定要进行孕期产检、围产期保健。孕期定时监测血压、监测尿蛋白、监测体重、注意休息。

辅助生殖技术的双胎率可能比自然怀孕要高点，但是双胎危害更大，所以不建议患者以生双胞胎为目的做试管婴儿。由于促排卵药物的使用和辅助生殖技术的出现，多胎妊娠率明显增加。促排卵药物可以促进多个卵泡同时发育和排卵，从而导致多胎妊娠的发生。辅助生殖技术中，多胎妊娠的发生与向宫腔移植多个胚胎有关。减少多胎妊娠的对策具体如下： 1、严格掌握促排卵药物应用指征，同一个周期控制1-2个主导卵泡发育排卵，从而减少多胎妊娠的发生； 2、通过减少移植胚胎数目而减少多胎妊娠的发生。卫生部在人类辅助生殖技术规范中明确规定，每个周期移植的胚胎不超过3个。 2017年中华医学会生殖医学分会，在辅助生殖技术行业规范指南和专家共识中推荐，对于预后良好的35-37岁的患者，建议选择单胚胎移植。2018年12月，海南省人类辅助生殖技术指控中心建议，胚胎移植一般不超过2个。对于年龄＜35岁，首次移植的患者和有单胚胎移植指征的患者，推荐使用单胚胎移植。

孕早期做B超检查，可以查出多胎妊娠。在不同的情况下，检查结果存在差异： 1、双卵双胎：双卵双胎占双胎妊娠70%左右，在孕早期就能发现两个胎囊同时存在；不同时间受孕的双卵双胎，可能早期只发现一个胎囊，隔几天又发现一个胎囊； 2、单卵双胎：单卵双胎占双胎妊娠30%左右，双绒毛膜双羊膜囊双胎，在受精后72小时分裂，早期可以看到两个胎囊；单绒毛膜双羊膜囊双胎，受精卵在72小时后至8天内分裂，B超检查可能刚开始只发现一个囊胚或未发现囊胚，后期可逐渐发现胎囊。

如果发现胎儿偏小一周，首先应核对孕妇的停经时间、月经规律以及预产期，确定胎儿的正常生长速度是否较为缓慢。其次应查看影响胎儿生长的因素，如母体的营养供应、胎盘转运，或者胎儿的遗传潜能是否正常。孕妇偏食、摄入营养不足，或者伴有妊娠期高血压、多胎妊娠、贫血、抗磷脂抗体综合征，则容易导致胎儿的生长过缓。 各种胎盘的因素，脐带过长、过细、扭转打结，胎儿本身的先天性发育异常，或者染色体异常亦可导致胎儿的生长过缓。如果发现胎儿偏小一周，其处理总原则为积极寻找病因、补充营养、改善胎盘循环、加强胎儿监测、适时终止妊娠。

羊水过多是指妊娠期羊水最大量达到2000ml以上，B超检查结果显示羊水指数大于25cm或羊水最大深度大于8cm。羊水过多的原因包括胎儿因素与母体因素两部分，胎儿因素包括胎儿神经系统畸形、消化系统畸形，或者是18-三体、21-三体、13-三体综合征，这种胎儿有吞咽的困难，最终导致羊水过多。；母体因素则包括妊娠期糖尿病、多胎妊娠以及胎盘和脐带的病变等。如果有胎盘血管瘤，在这种情况下，容易出现羊水过多，孕妇容易出现胸闷、气短自觉症状。

排便导致的肠管脱出称为直肠脱垂，原因主要包括以下几个方面： 1、直肠悬吊：先天发育过程中发育不完全，对肠管悬吊功能差，容易导致脱垂； 2、肛门括约肌松弛； 3、长期便秘以及括约肌松弛，容易造成直肠脱垂； 4、女性多胎妊娠，会阴松弛的同时容易造成盆底松弛，再伴有便秘，则容易造成直肠脱垂。 直肠脱垂以后要进行手术治疗。对于手术治疗方式而言，较轻者可经肛门进行手术，严重者可经肛门经腹腔联合手术治疗，将直肠上提后进行固定，下方则将松弛的括约肌进行修复、缩小。