史慧敏

难治性结核又称耐药结核，随着新疫苗开发、新药物研制成功、新检查技术的出现，对结核病可做到早期诊断，积极治疗，可显著提高治愈率，因此难治性结核患者，应坚定信心。结核杆菌耐药程度不同，恢复情况不同： 1、单耐药结核：如对异烟肼、利福平或其它一线抗结核药耐药，可将耐药药物重新组成抗结核方案，治愈率可达80%-90%； 2、耐多药结核：治愈率50%左右。

结核性胸膜炎是指结核杆菌直接感染胸膜,或结核分枝杆菌菌体成分诱发迟发型变态反应，引起胸膜炎性反应，依据临床表现、胸水情况，分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎属于结核性胸膜炎早期阶段，影像检查无明显特征，随着病情发展，不断出现渗出液，形成少量、中量或大量胸腔积液、包裹性胸腔积液、胸膜结核瘤、结核性脓胸。

结核性胸膜炎需选择3-4种一线抗结核药物治疗，疗程为9-12个月。若结核菌培养为耐药结核，则依据耐药情况制定方案。若患者出现胸水，则应在抗结核药物应用时加用激素，随病情好转逐渐减量。针对局部病变，应首先将胸水抽出，随后注入抗结核药物及抗粘连药物。若患者出现包裹性胸腔积液，甚至发生脓胸，内科治疗效果不佳，则应考虑外科治疗。

盆腔结核又称结核性盆腔炎，多见于女性，是指结核分枝杆菌感染女性生殖器官引起发热特异性炎症反应，如卵巢、输卵管、子宫、腹膜、盆腔结缔组织，以输卵管结核多见，多发生于输卵管壶腹部，是输卵管性不孕的主要原因。盆腔结核具有多样性、不典型性，临床诊断过程中易漏诊、误诊，比例可达65.3%，因此近年来发病率逐渐升高。

难治性结核又称为耐药结核，因其对多种抗结核药物产生耐药性，故治疗较困难，依据药物敏感程度分为： 1、单耐药：感染的结核分枝杆菌，经体外药敏试验证实对一种一线抗结核药耐药； 2、多耐药：感染的结核分枝杆菌，经体外药敏试验证实对两种以上一线抗结核药耐药，但不同时对异烟肼和利福平耐药； 3、耐多药：感染的结核分枝杆菌，经体外药敏试验证实至少同时耐异烟肼和利福平； 4、广泛耐药：在耐多药基础上，至少同时对一种氟喹诺酮类药物和一种二线注射类抗结核药耐药； 5、利福平耐药。

难治性结核的症状包括咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血、胸闷、气喘、盗汗、乏力。难治性结核可呈持续性痰菌阳性，且肺组织损伤较重，在重症结核中占较高比例，肺功能损伤可出现慢性支气管炎、肺气肿、气胸、慢性阻塞性肺疾病，甚至呼吸衰竭。若出现肺内大空洞可导致大咯血，引起窒息。难治性肺结核病程越长，肺损伤越重，因此应尽早治疗，以维持肺功能。

难治性结核的具体治疗方案，需结合患者个体情况选择。中国防痨协会将其治疗结合耐药种类分为五种，如一线抗结核药、注射类抗结核药、氟喹诺酮类药、二线抗结核药等，治疗需12-30个月；世界卫生组织将其分为氟喹诺酮类药、注射类抗结核药、二线抗结核药等四种，治疗需12个月。其中临床上将利奈唑胺及氯法齐明作为核心治疗药物。

结核性胸膜炎主要表现为胸痛、低热、盗汗、咳嗽、胸闷，活动后胸闷明显加重，而胸腔积液量不同，胸闷程度不同，部分患者可无低烧、盗汗，仅表现为单纯胸闷、胸痛，易与肋间神经痛、胆囊炎相混淆。结核性胸膜炎早期以胸痛为主，呈针刺样痛，伴有乏力等症，胸片或彩超检查无胸腔积液，随着病情发展，疼痛症状可缓解。若出现胸闷，则提示胸腔积液形成，即由干性胸膜炎转变为渗出性胸膜炎。

结核性胸膜炎的检查包括： 1、影像学检查，如胸片、胸部CT、胸部彩超，但疾病早期，影像学检查多无典型特征； 2、免疫学检查，如结核菌素试验（PPD）、γ-干扰素释放试验； 3、结核抗体检查； 4、胸水生化检查及胸水结核菌培养、结核菌涂片、结核菌基因检测； 5、CT引导下或胸腔镜下行胸膜活检术； 6、剖胸探查。

结核性胸膜炎可有胸水形成，与其他疾病的鉴别亦与胸水形成原因有关，如根据胸腔积液的性质，可与感染性疾病鉴别；根据免疫学检查，可与结缔组织病鉴别；根据病原菌检查，如胸水脱落细胞检查、细菌培养，若检查中发现结核菌，则提示为结核性疾病；根据病理检查，若胸水中发现肿瘤细胞，则提示为肿瘤发生，进而与肿瘤相鉴别。