变性手术

讲解医师：穆籣  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院医疗美容科
变性从严格的意义来说他是有三重意义的，就说首先他的生理性别，然后是他的社会性别，然后还有他的心理性别，那么变性是怎么回事？变性手术首先从手术技术来说是没有问题的，我们可以把男性的比如说外生殖器甚至性腺系统都可以给他改变，那么包括乳房、喉结、面部的一些外观的问题，都是我们当今的整形美容手术都没有一点问题，也可以把女性变成男性的外观。但是变性所针对的这些人群就比较复杂，如果是异性病患者，理所当然可以给它进行这种治疗的。什么叫异性病？就是说比如他的身体从出生他是非常完整一个男性，但是他的心理性别是个女性，所以他很不接受男性的外观，强烈要求统一。牵扯很多社会问题，比如他一出生是个男孩，但是他自己觉得是女孩，那父母会把他当男孩还是当女孩，社会对他认可什么样。所以现在卫生部对变性手术列入限制性开展，机构必须符合一定的相关规定，包括有心理治疗的、激素治疗的、父母的，还有社会的这些方方面面的，还有伦理委员会的，通过最后才能实施手术。

性别认知障碍是一种心理问题，称为性别错位症，指一个人在心理上无法认同自己的生理性别，并为此产生的一系列错位症状。性别认同是一个人对自己生理性性别的自然认识，如果儿童从幼儿园起不能及时完成性别认同，在日后会出现不同程度的性别偏差行为，从而影响各方面的发育，甚至会影响自身的身心健康。 比如患者本身是男孩子，一直认为自己是女孩子，头发要扎辫子，衣服要穿花衣服，这种属于在生理上没有认同自己的性别，长大后可能会做变性手术。这种性别认知障碍和泰国人妖不同，人妖是男孩使用激素把自己变为女孩。而性别认知障碍指本身是女性，把自己当成男性，或本身是男性，把自己当成女性。 还有一种情况是家里人将女孩当成男孩养，这种情况不同于性别认知障碍，是将女性的性格男性化，使得女孩性格变得大大咧咧，外向阳刚，而有的男孩性格却像女孩一样。这些是家庭环境所带来的影响，与性别认知障碍不同。

性别，从严格意义讲有三重意义即生理性别、社会性别及心理性别，三重性别统一才是正常的性别。变性手术，所针对的人群比较复杂，易性病患者，可以进行变性治疗。 卫生部对变性手术实行限制性开展，必须要在相应的医疗机构且符合相关规定，包括心理治疗、激素治疗、父母、伦理委员会及社会方方面面的通过，才能实施变性手术。

变性手术男变女后不能怀孕。因为目前的性别重置手术主要是通过切除阴茎、阴囊、睾丸和再造阴道，但是还没有发展到可以移植卵巢或者是再造子宫的程度。所以，根据目前情况，性别重置手术以后，男变女以后是没有办法达到怀孕的要求。 另外，进行性别重置手术，直接会切除性腺，包括男变女过程中需要切除睾丸，女变男需要切除卵巢，所以生育功能在性别重置手术以后，其实是处于永久丧失的一种状态。 所以，以上问题也是需要提前和受术者充分交代，当然可能更多的受术者，或者是有生育延续后代的诉求，可能需要提前通过其它途径方面的准备。

做完变性手术以后，受术者没有生育功能。在手术之前，需要充分和受术者及其家人交代，需要慎重的考虑变性手术问题。 对于性别重置手术的具体操作项目，可以根据受术者的需要进行。但是如果严格来讲，患者具有改变身份性别的需要，但是需要最终实施内生殖器和性腺的完全切除，比如是男变女手术过程中，需要实施睾丸的切除，而女变男过程中需要实施卵巢的切除。因为在性腺切除以后，自身的生殖细胞已经没有机会再生成，也就是受术者将会永久丧失生殖功能。

性别重置手术，其实就是普通百姓所讲的变性手术。对于需要性别重置手术的患者，一般会严格掌握适应症，通常只能是针对跨性别人群，主要是指出生以后的生理性别和心理所期望的性别不一致的人群。跨性别人群在精神科取得易性症的诊断以后，为了缓解内心对于身体不一致的矛盾，可以实行性别重置的手术，进一步帮助患者摆脱焦虑和抑郁的状态。 在跨性别人群取得了异性症诊断以后，还需要获得卫生部门要求的4项最基本文件，才能可以施行性别重置手术。卫生部门要求出具的文件，第1是精神科出具的易性症诊断证明，第2是公安部门出具的无犯罪记录证明，第3是自己书写的个人申请书，第4是父母的知情声明，而且后面的2个文件，需要患者到公证处进行公证以后才能认为有效。

变性患者早期开始识别性别时，即意识到性别的差异。患者后期，尤其青春期时，仅能通过外科手术解决自身心理问题，不应受到歧视。女性变男性手术主要为性器官再造，需制造正常的男性生殖器。该手术多利用人体的其他部位皮肤、软组织及软骨，如取前臂皮瓣，进行阴茎再造，手术效果理想，外形和血运状态维持较持久。此外，女性需进行乳腺的切除。国外进行男性变女性手术时较为彻底，多将性腺摘除，并口服激素维持人体正常状态，还需进行喉结再造等。

女变男性别重置手术以后，通过阴茎再造的手术方式，通常可以使用身体的组织重建阴茎，身体的组织可能是来源于腹股沟位置，也可能来源于上臂，或者是来源于两侧的阴股沟，就是大腿根部位置，做成管状的皮瓣，移转到阴茎位置。阴茎本身皮瓣的结构是软质，不可能等同于正常男性，可以通过一些触发就能够充血勃起。但是如果是有性生活需要的跨性别者，在阴茎再造的基础上，也可以给予植入相对刚性的支撑体，比如过去的一些硅胶银丝棒，或者自己的肋软骨结构，都可以达到再造的阴茎能够有一定的硬度和支撑度状态。通常来讲，无论是否处于性兴奋的时候，都会支撑起来，所以可能不一定符合大多数的跨性别者的需要。 将来可能可以考虑采取泌尿外科，男科应用的假体三件套技术，通过在身体埋置一种触发开关结构，在患者需要的时候，通过触发能够达到阴茎的硬度增加，在不需要时硬度又会减弱的技术，希望在不久的将来可以应用在跨性别者的性别重置手术方面。

目前性别重置手术对于年龄的要求是在20岁以上，年龄的上限只要是患者的身体条件，各方面没有很明显的手术禁忌症，可以没有上限的要求。明显的手术禁忌症主要包括，有没有严重的器官或者系统性的一些疾病，比如心脏病、糖尿病、高血压，或者是没有控制好的肝炎、结核等内科疾病，可能增加手术风险的情况。 如果没有以上情况，通常可以施行性别重置手术。对于年长的受术者，相对手术的风险确实会比年轻的受术者增多。围手术期需要进行严密的监测，可能需要更为全面的体检，包括心肺功能、凝血功能，还有糖代谢的一些检查。术后可能需要加强血栓形成的预防，或者是其它心肺方面的风险预防措施。

如果最终需要进行性别重置手术，根据卫生部2017年的性别重置手术行为规范的规定，需要跨性别者提供4个文件，先是精神科出具的易性症的诊断证明；其次是公安部门出具无犯罪记录的证明，证明是半年之内有效；再者是自己需要写1份个人的手术申请书，说明自己的情况；最后是需要父母出具1份知情声明，写清父母知道孩子需要进行性别重置手术的愿望以及表明父母的态度，同时后面2个文件需要到公证处进行证实公证。 除了以上硬性的文件之外，还要求跨性别者年龄达到20周岁，不在婚姻状态和坚持改变性别的愿望达到5年以上，并且经过1年的精神心理疏导治疗宣布无效的情况下，再给予性别重置手术。 因为性别重置手术具有很高的风险，也是很复杂的过程，一旦启动以后就会不可逆，而且是一种破坏性的手术。所以针对手术的指征，需要掌握得非常严格。首先必须明确诊断是易性症的跨性别人群，才能考虑性别重置手术。