冯璟

肝硬化出现腹水，主要原因为门静脉高压及低蛋白血症，导致胶体渗透压降低及钠水潴留或淋巴回流异常等。因患者有一定钠水潴留，尿量较少，所以一定要给病人低盐、限水饮食。低盐，即盐量一般不要超过2g左右，水量要控制在500ml左右，因过度饮水会加重钠水潴留，给治疗造成一定困难。所以腹水治疗，除低盐饮食及限水外，还要输注白蛋白，提高胶体渗透压，合理利尿，促进排出，综合治疗，腹水才能得到有效控制。 必要时，如果出现顽固性腹水，还可结合腹腔穿刺引流，定期排放腹水。但一定要注意，在排放腹水后要补充白蛋白，提高胶体渗透压。所以腹水治疗是综合治疗，一定要到医院，在医生正确指导下进行。

肝纤维化指标临床通常有四种，透明质酸、层粘连蛋白、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原。四种指标里，透明质酸敏感性相对高。透明质酸和Ⅳ型胶原参考值为＜120ng/ml，层粘连蛋白＜140ng/ml。如果指标为19.2ng/ml，需明确其为何种指标。如果为Ⅲ型前胶原，则轻微有点异常。 但临床上经常会见到病人病理上为肝纤维化表现，但化验室指标反而不高，有时化验室指标高，但不一定为肝纤维化，所以在判断有无肝纤维化时，也还需结合病史、临床表现、实验室检查及Firbscan病理综合判断，不能仅靠一个指标，确定是否为肝纤维化。四种指标需明确何种指标较高，而后根据指标参考值范围确定是否超过正常值。

肝纤维化为病理上的说法。通常患有慢性肝病，如酒精性肝病、非酒精性肝病、遗传代谢性疾病及病毒性肝炎等导致肝细胞破坏及肝细胞外基质增生，从而影响肝脏功能，出现肝纤维化，也为慢性肝病导致肝硬化的必经阶段。通常认为肝纤维化有逆转可能，而肝硬化则无逆转可能。且临床检测肝纤维化指标有四个，层粘连蛋白、透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原，此四项指标也为肝细胞外基质的主要成分。通过血液化验肝纤维化指标，能明确病人是否有肝纤维化。 但肝纤维化主要依靠病理，如Firbscan确诊。不可仅通过化验指确诊是否为肝纤维化，需结合病史、表现、实验室检查，甚至病理，综合判断。

急性胰腺炎是消化科常见急重症，诊断标准主要从以下几个方面考虑： 1、临床表现：急性胰腺炎通常会出现急性、剧烈、持续的中上腹疼痛； 2、实验室指标：如淀粉酶和脂肪酶，数值高于正常3倍以上； 3、影像学表现：腹部B超或CT、核磁，出现胰腺肿大、渗出等胰腺炎典型改变。 以上三点若存在两点，则符合急性胰腺炎的诊断。如果出现急性胰腺炎，通常以腹痛为主要表现。若患者以腹痛就诊时，需先判断腹痛持续时间和有无放射痛，疼痛性质是否非常剧烈，能否在弯腰时或抱膝位时缓解。此时需进一步进行实验室检查，如血常规、血淀粉酶、脂肪酶及肝肾功能。此外，需结合腹部B超、CT等，明确胰腺影像学有无改变。

急性胰腺炎临床分为轻症急性胰腺炎、中度急性胰腺炎、重症急性胰腺炎。轻症胰腺炎通常以腹痛就诊，此时经常在饮酒后或食用高脂肪食物后诱发，且腹痛为急性、剧烈、持续性的中上腹痛，部分患者也可波及到全腹，出现腹膜炎表现，甚至部分患者合并感染，还可出现发热、恶心、呕吐，且疼痛会伴随腰背部放射痛。 重症胰腺炎除以上临床表现外，还可出现器官功能障碍表现，如影响至肺脏，可出现呼吸困难；影响至肾脏，可出现少尿或无尿改变。如果继发感染，可出现持续发热。 如果为胆源性胰腺炎，还可合并黄疸。若病情较重，出现乙型脑病，还可合并烦躁不安及意识障碍等表现。此外，重症胰腺炎后，还会出现局部和全身并发症。且胰腺炎表现通常根据病情轻重程度不同而不同，故需对患者进行病情个体化评估，积极展开救治。

急性胰腺炎均以腹痛为首发症状，且在腹痛基础上还可出现伴随症状，如恶心、呕吐等。而腹痛通常是急性、剧烈、持续的中上腹痛，疼痛时间根据病情轻重不同。轻症急性胰腺炎患者，如果禁饮食，可能数小时后会缓解。如果为重症胰腺炎，病情得到控制后，2-3天也能得到缓解。 但如果病情没有得到控制，还可出现器官功能障碍表现，腹痛的持续时间会较长。且腹痛持续时间和病情轻重有关，也和个体差异有关。如果出现腹痛，临床需积极对待病人病情，根据病情做出准确判断。轻症胰腺炎一般不会出现后遗症，且病程可呈一定自限性。但重症胰腺炎必须积极到医院进行治疗。

急性胰腺炎均需禁食。因若为急性胰腺炎，患者持续进食会引起胰腺分泌增加。此外，胰腺可能会出现肠道功能障碍，如果进食时出现肠道功能麻痹，可能患者病情也会加重。通常情况下，轻症胰腺炎患者禁饮食即可。但对于重症胰腺炎患者，禁饮食基础上还需持续胃肠减压，缓解肠道压力，对胰腺功能恢复也有好处。而轻症胰腺炎禁食1-2天即可，但重症胰腺炎患者禁食时间较长。 如果病情得到有效控制后，要尽早给予肠内营养，通常在48小时内。而开始进食时需注意从流食、半流食、无脂及低蛋白饮食逐步过渡到食量增加，以及蛋白含量逐渐增加，而后再恢复正常饮食状态。