冯光兴

绝大多数肥厚型梗阻性心肌病的早发症状是由于心肌梗阻导致，即梗阻导致心脏泵血受阻，引起主动脉供血不够，表现为病人容易头晕、晕厥，是非常重要的征兆。病人突然晕倒是非常严重、比较常见的一种症状，也是导致病人发生危险的很重要的因素。 有些病人由于主动脉供血不够，也可以引起心脏的问题。心肌肥厚、冠脉供血不够的情况下，可以引起心绞痛，甚至出现猝死的情况。

心脏瓣膜关闭不全的严重程度取决于反流量。心脏瓣膜的反流程度靠超声来决定，根据心房的反流面积来确定二尖瓣反流量的程度，20%以下是轻度，20%-40%是中度，40%以上是重度。 心脏有四个瓣膜，最容易出现问题的瓣膜是二尖瓣和主动脉瓣。三尖瓣和肺动脉瓣在右心侧，也可出现关闭不全的情况，但是对于整个的循环状态影响比较小，通常需要处理的是二尖瓣和主动脉瓣。 瓣膜的反流量和病变的严重程度有关，早期如果是少量的反流或者中量的反流，一般不严重，并不需要处理。往往瓣膜病的发展过程是十几年或者几十年的时间，所以在早期如果有少量的反流，没有必要太担心。如果病人出现中度以上的反流，建议找专业的大夫诊断原因，进行治疗。

肥厚型梗阻性心肌病本身不会引起高血压，如果主动脉里的血液不足，病人可能会合并有高血压。在主动脉血液不足的情况下，用扩血管的降压药一定要谨慎。因为血管容易扩张，容量增大，容易引起组织灌注不足加重的状态，也可能会引起晕厥或者黑蒙的发生更加频繁。高血压需要治疗，但一定要在医嘱下慎重的选择降压药，并且一定要适量，不能引起血压降低的情况。 高血压的原因有很多种，包括原发性高血压、器质性疾病引起的高血压，需要诊断清楚高血压的原因。如果没有其他原因，年轻的病人如果有高血压，需要考虑肥胖、过度紧张等诱因。如果有这些诱因，可以进行调理，比如减肥、适度放松，有利于高血压的控制。

如果诊断为瓣膜性心脏病，比如心脏瓣膜有比较严重的狭窄或关闭不全，可以减少心肌的做功、减少对瓣膜的影响，延缓病人病情的发展。 患者可以服用降压药，把血压控制在正常或者稍微偏低的状态，瓣膜的做功就会减少，尤其是主动脉瓣，二尖瓣也会得到益处。其次，可以减少剧烈运动。在剧烈运动的时候，瓣膜开放、关闭的做功，受力会更大，会增加损伤。所以，如果有严重的心脏瓣膜病，建议避免剧烈的运动，把血压控制在正常或者稍微偏低的状态。 瓣膜性心脏病最常见的情况是轻度关闭不全，很多是瓣膜没有大的问题，只是生理现象，患者没有必要太在意。如果影响到心脏，即心脏瓣膜病，也会有非常严重的问题，一定要引起注意，应该及时到医院进行诊断和治疗。

做了心脏搭桥后可以做CT检查，心脏搭桥手术常规采取胸骨正中切口，将胸骨打开后再关上，关闭时需要用钢丝进行固定。由于身体里有钢丝存在，做核磁时会受到影响，因为核磁有很强大的磁场，要求不能用太大剂量核磁诊断，但CT通常不受影响。 心脏搭桥术后常规并不需要做CT或者强化CT检查，如果怀疑搭桥血管桥有问题，比如手术以后仍然存在症状，需要排除搭桥的问题，可以做强化CT进行诊断，可以看到做手术血管桥是否通畅。

风湿性心脏瓣膜病主要是由于风湿热引起的瓣膜疾病，最常见的风湿性心脏瓣膜病是二尖瓣狭窄，有可能还会合并主动脉瓣病变，比如主动脉瓣关闭不全或三尖瓣关闭不全。 风湿性心脏病最常见的并发症是由于瓣膜病引起心脏扩大，尤其是心房扩大导致房颤，房颤又会引起血栓的形成，血栓脱落以后就会引起梗塞，尤其是脑梗塞。所以，大多数风湿性心脏病病人到一定程度以后都会出现房颤，而有一部分病人会出现脑梗塞的情况，房颤和脑梗塞是最常见的严重并发症。 此外，当风湿性心脏病发展到一定程度，心脏扩大会出现心衰的症状，左心衰表现为活动以后气短，严重时不能平卧，只能端坐。右心衰会出现肝大、腹水和下肢水肿问题。

冠心病的病人如果诊断明确，应该做冠脉造影检查，明确冠状动脉狭窄的部位和程度，以选择合适的治疗方法。冠心病治疗主要有药物治疗、内科介入治疗，即放支架，以及外科手术，也叫搭桥手术。 如果冠状动脉狭窄的部位在比较重要的位置上，狭窄程度比较严重，选择搭桥手术更有优势。因为搭桥手术是血液灌注得更好，可以使患者得到更好的远期效果。如果诊断明确，应该尽早选择手术治疗。 手术时机根据病人冠脉造影的结果选择，如果狭窄的程度和位置需要做搭桥手术，说明冠状动脉的狭窄已经非常严重，应该尽早选择手术。因为等待过程中，有可能会出现其他问题，比如血管狭窄非常严重导致血管堵塞，引起心梗，应避免心梗发生。

心脏瓣膜的钙化主要发生于主动脉瓣，类似动脉粥样硬化和血管硬化，主动脉瓣钙化是一种老年退行性改变。粥样硬化斑块附着在主动脉瓣上，时间久了之后，瓣膜出现变厚、僵硬、钙化，引起主动脉瓣的疾病，是主动脉瓣钙化的主要原因。 其他瓣膜的钙化非常少见，如果出现钙化，可能有病变存在，比如感染性心内膜炎或其他问题。在风湿性心脏病比较严重时，瓣膜也会出现钙化，但属于比较少见的情况，最主要的是主动脉瓣钙化。

慢性风湿性心脏病是一种瓣膜病，因为风湿热主要影响心脏瓣膜。影响到心脏瓣膜以后，并不一定会引起非常严重的问题。一般情况下，风湿热侵犯到心脏瓣膜以后，通常会有十几年或者几十年的发展过程，才会引起严重的心脏瓣膜病。 在该病早期，即使瓣膜有影响，但是并没有严重的影响到心功能，可以不进行治疗。如果瓣膜病加重，能引起心脏的症状，可以通过药物治疗，比如通过强心或者利尿的治疗维持一段时间。 如果瓣膜病变发展到非常严重的状态，比如二尖瓣狭窄、瓣膜关闭不全，进而影响到心脏。心脏增大，或者心功能变差，最好选择外科手术的治疗方法。

一般情况下，绝大多数病人在做完搭桥手术以后，心功能得到极大的恢复，进行性生活基本没有问题。 做完心脏搭桥手术以后，如果手术以前病人有过大面积的心梗或者合并其他的问题，比如合并瓣膜关闭不全等，做完手术以后要看心脏的恢复情况，进行复查。复查的方法主要是做心脏彩超检查，检查心功能。如果手术以前存在的严重的问题，在手术以后没有明显得到改善，说明心脏仍然存在一定的心功能不全或者其他问题。术后能否进行性生活，需要和医生进行探讨。