于毅

急性肝损伤的病因主要是肝脏外伤。肝脏外伤在战争年代最多见的是战争伤、枪伤、刀刺伤。在和平年代，最多见的是车祸伤，包括工伤、高处坠落伤、打架斗殴、刀刺、拳打等都有可能引起肝外伤。一般来说肝脏，其实是受到人体内部的保护的，除非受到很重的外力冲击，很少会有外伤。当患者有肝外伤的时候，需要警惕，可能同时合并了胸外伤，甚至心脏外伤、脾外伤、胃肠外伤、胰腺外伤。肝外伤一旦发生，建议赶快到当地最好的大型医院就诊。因为肝外伤非常危险，严重的可能短时间内会导致患者死亡，是非常重要的一件事情。患者有肝外伤的时候，特别要注意是否有胸外伤。临床中曾经碰到过，患者在转送到我院的时候，处理肝外伤的同时，发现患者合并了非常严重的胸外伤，这种情况有的时候甚至需要急诊手术。所以能够引起肝脏严重外伤，往往可能不单只是肝外伤。甚至包括神、脑外伤，胸外伤、胃肠道损伤等。

肝外伤的危害，最多见的是，由于肝脏是一个血库，肝外伤短时间内可引起大量失血，会使患者有生命危险。2008年冰灾的时候，一些患者，一些烈士、英雄从冰塔上很高的地方出兵的时候坠落到地上，很高的地方掉下来。我们接诊过两个患者，也是肝病外伤，这种非常凶险，两个患者，有一个患者救到了，有一个患者没救到。所以说这种外伤的话就说它会短时间内引起这个大量失血，导致患者死亡。这种情况下，如果患者当时在城市中心可能会比较好，能够尽快呼叫到比较高等级医院的救护车来救治。但是如果患者在郊区或者交通不便的时候，可以先在附近的医院进行输液，如果医院没有血，不一定需要输血。然后同时由救助医院的医生赶紧往上级医院转送。如果特别危急，有手术条件的情况下可以就地抢救、就近开刀。如果技术特别困难，可以请上级院的医生过来指导。也可以做纱布填塞，用纱布压迫止血，再往上级医院转送。

肝外胆管损伤可能与医源性损伤有关。如果肝外胆管损伤能够在术中发现，进行一期修补是最好的；因为一期修补，胆管结构清楚、组织没有水肿，效果非常好；如果能够进行一期修补，对患者基本上不会有什么影响，是最完美的结局；如果当时没有发现，是隐匿性的胆管损伤，等到术后才发现，术后3天到5天出现了腹膜炎体征，或者术后半个月、2个月出现了黄疸，处理起来相对来说比较棘手。肝外胆管损伤分成5类： 1、胆囊床的迷走胆管的胆瘘，如果患者戴了腹腔引流管，胆汁能够从腹腔引流管流出来，一般来说半个月、1个月左右，最后胆汁不流了，拔出引流管拔掉就行了，不需要再做处理； 2、胆囊管或者肝总管、胆总管的侧壁瘘，可通过ERCP内镜技术，在逆行ERCP下放置鼻胆管，越过破口的部位。同时ERCP鼻胆管做引流。或者进行腹腔穿刺引流，通常基本上半个月或者1个月左右可以得到很好的痊愈，不需要再做手术了，对于患者、家属、医生都是很好的治疗手段； 3、如果术后2个月、3个月患者慢慢有黄疸了，检查发现是胆总管狭窄，也可以在ERCP下处理。怎么处理呢，通过ERCP给胆管内放支架，慢慢的扩张，本来是一个小塑料管，慢慢直径扩大，最后扩大至正常，或者达不到正常，但是可能正常了80%，70%也够用了； 4、比较可怕的的情况是胆总管完全横断或者完全结扎，处理起来是比较棘手的；如果位置比较高，当时也没发现，甚至可能要进行第2次手术，甚至可能需要改变患者胆管的流道。

肝外胆管损伤，在和平年代主要是外伤引起的，或者更多见是医源性的损伤。医源性损伤是指医生在手术过程中，例如胆囊切除术、胃大部切除术，导致患者胆管损伤。医源性损伤是手术医生最不愿意见到的事情。肝胆外科医生最常说胆囊切除是肝胆外科医生的坟墓，为什么这么说，因为一旦胆囊切除引起患者胆管损伤，如果处理不好，会引起患者重度残疾，甚至导致患者终身痛苦，这种情况对于患者、对于家属、对于医生、对于医院来说都是一件非常痛苦的事情。但是胆管损伤也确实存在。第一个原因是外伤，外伤容易解释，像刀刺伤，或者肝外伤，外伤在一期手术过程中往往都能够发现，相对来说比较好处理。如果实在处理不了，可以再次进行手术，也可以解除患者的痛苦。但是如果是医源性的胆管损伤，是非常危险的，如果能够在术中发现，一期处理好，做一期胆管的缝合、修补，对于患者不会造成很大的危险。但是如果医源性胆管损伤比较隐蔽，等到患者术后3-4天，或者10天，半个月之后再出现腹痛、黄疸，处理起来就比较困难，甚至有可能，需要改变患者的胆道引流方向，或者胆囊狭窄要扩张胆道，会给患者带来很多的痛苦。