食管裂孔疝

讲解医师：屈兵  （副主任医师）
就职单位：武汉市中心医院疝与腹壁外科
食管裂孔疝，针对于单独的疝来讲，小的食管裂孔疝和没有严重并发症的裂孔疝，不需要用药，可以观察，跟医生保持随访，保持联系，定期来医院就诊复查就可以。如果有比较严重的并发症，比如很严重的胃食管反流病，这种情况下就需要采取药物的干涉治疗了。在药物的选择上有几种类型：第一种抑酸药，抑制胃酸分泌的药，这样的药比较常见，比如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等拉唑类的质子泵抑制剂，会减少胃酸的分泌。第二种就是食道或者胃黏膜的保护剂，用了药之后，可以把食道黏膜和胃的黏膜进行保护。食道黏膜保护剂临床上用得比较多的，主要是达喜、磷酸铝等口服药。第三种就是促动力药，促进胃肠的排空，促胃肠的动力，临床上用得比较多的，比如吗丁啉、莫沙必利，经常这几种药联合起来使用，如果有反流症状的病人，控制是有一定效果的。不要自己去用，因为药的使用剂量、时间、频次都需要在专业医生的指导下去应用。可以在消化内科、胃食管反流科，或者食管裂孔疝专科，在专科的医生指导下使用。然后定期复查，定期进行调整，这样才能正规的治疗。

铁元素是制造红细胞的最主要的原料之一，缺铁性贫血，顾名思义为铁元素缺乏导致的贫血。主要有两方面的原因造成缺铁性贫血，包括铁元素需要量增加，而补充不足；慢性失血导致的慢性失铁，具体如下： 1、慢性失血：如女性月经、消化道慢性失血。肠道肿瘤，当肿瘤破溃后可以造成慢性潜血，此时必须查大便潜血，才能发现慢性失血。还有一种较隐秘的情况，如食管裂孔疝，食管从胸腔穿到腹腔，需经过膈肌上的横膈膜，膈肌上的裂孔称为食管裂孔，若食管裂孔直径超过正常范围，胃会上移到胸腔内，造成食管裂孔疝，导致少量失血； 2、补充不足：在某些情况下，如幼儿长身体时对铁元素的需要量增加，或怀孕的妇女对铁元素的需要量增加。如果没有及时补充铁元素，会造成铁元素的相对不足，也是造成缺铁性贫血的原因。

食管裂孔疝发病有几种类型，包括先天性、后天性的。特别是老年人，因为腹压增加，所以容易出现裂孔疝，出现裂孔疝以后，有时候伴随的症状是反流性食管炎，甚至病人逐步发展到疼痛。 手术方式可以选择胸腔，也可以选择腹腔。特别对老年人腹腔手术，腔镜手术可能占的比例要高一些，因为腹腔对心肺功能影响比较小，从腹腔做补片可以解决裂孔疝的问题。食管裂孔疝发现以后，临床一般先建议病人内科治疗。内科的治疗包括几个方面： 1、特别是老年人有没有便秘，腹压增加、前列腺肥大原因，建议先尽量去缓解、处理，甚至改善排尿、通便习惯； 2、内科建议用抗反流食管炎的药物控制症状，有些老人可能在生活习惯上改变以后，裂孔疝症状会慢慢缩小，这种情况下不是非要建议病人做食管裂孔疝手术。

食管裂孔疝术后并发症如下： 1、吞咽困难：食管裂孔疝修补术后贲门口缩小，以及术中加用胃底折叠术，可导致患者贲门口暂时性狭窄，且手术会导致胃底水肿，患者会出现暂时性吞咽困难，随着病程的延长，3-6个月以后，吞咽困难的症状可逐步得到缓解； 2、脏器损伤：食管裂孔疝修补术可损伤到脾脏，但发生几率通常较小。

先天性食管裂孔疝通过手术治疗可以达到完全治愈。因先天性食管裂孔疝是由于食管裂孔先天发育不良所致，食管裂孔增大导致腹腔内器官通过食管裂孔进入到胸腔，手术治疗是唯一有效的方法。随着人体解剖学知识以及腹腔镜技术不断提高，通过微创方式可以实现食管裂孔疝的修补，以及疝内容物还纳，使疾病完全治愈，且手术安全有效。

食管裂孔疝手术可分为传统手术和腹腔镜手术，其中腹腔镜下食管裂孔疝修补术风险很低。以往食道裂孔疝修补术采取开胸、开腹手术，在胸口或腹部切开10-20cm切口进行修补，创伤大、恢复慢、风险和花费均较高。随着医疗技术水平提高，腹腔镜技术已在临床广泛开展，腹腔镜下食管裂孔疝修补术在腹腔内打4-5个孔进行疝修补，完全可以达到开胸、开腹治疗食管裂孔疝的效果，患者创伤小、恢复快、住院时间短，手术安全有效。

食管裂孔疝的治疗方法包括：1、裂孔疝较小或有反流等轻微症状，可以观察，暂时不用处理；2、裂孔疝逐渐增大或合并反流的症状逐渐加重时，可进行药物治疗，主要采用抑制胃酸的药物减少胃酸反流；3、服药效果不理想、无法停药或药物副作用严重的患者，可采取腹腔镜微创手术治疗。

食管裂孔疝属于解剖结构畸形，导致呕吐或者胃食管反流。胃食管反流会导致酸性胃液与胃蛋白酶进入食道，破坏食道黏膜，从而导致食管炎或者食管损伤，最终形成瘢痕性狭窄，甚至可以引起食管黏膜上皮改变，即Barret食管。已有明确证据表明，出现Barret食管的患儿，今后发生食管癌的概率是正常人的几倍，所以食管裂孔疝与食管癌有一定关系。因此，建议患有严重胃食管反流的患儿，要早期进行手术治疗，从而纠正解剖结构畸形，防止胃食管反流，使得酸性胃液进入食道而刺激食道，造成食管继发性病变，从而有效的防止今后食管癌的发生。

滑动性食管裂孔疝的危害，主要是胃食管的抗反流机制遭到破坏，遭到破坏以后引起胃食管反流；另外进食后发生呕吐，严重的甚至可以发生反流引起窒息，引起呕吐物、胃酸进入到气管，引起肺炎、反复肺炎，部分孩子还是有比较大的危险。所以，建议在滑动性食管裂孔疝，采取保守治疗期间，一是少食多餐，不要过饱的喂，避免引起呕吐；二是进食之后可以改变体位，使其处于竖立位的状态，可以拍背促使食物从胃进入到小肠，避免胃内容物反流进入食道、气道。如果反流特别严重的滑动性食管裂孔疝，建议早期手术，避免导致严重的后果。

讲解医师：屈兵  （副主任医师）
就职单位：武汉市中心医院疝与腹壁外科
关于食管裂孔疝，各种原因使食管裂孔疝这个部位，解剖结构发生了改变，就会引起疝。打个比方，把食管、胃结合部比做成一道门，食管、胃结合部周围的膈肌脚，比作成门周围的门框，把膈肌脚周围的膈肌，比作成这一道门框周围的墙。当各种原因使得门框的解剖结构发生了改变，比如腹腔压力增大了，各种原因引起的腹腔压力增大，使这道门，包括门框，这一面墙都出现了松弛的状态。那么房子内的这些物质或者腹腔、脏器就通过这道门疝到门外面去，就形成了食管裂孔疝。腹腔压力增多的各种原因，那就很多了。比如慢性咳嗽的病人，长期的咳嗽，病人腹腔压力会增大。做重体力活动、干重体力劳动的患者，腹腔压力很大，也可以引起食管裂孔疝。长期便秘，长期前列腺增生，小便排出很困难，这种情况都可以引起腹腔压力增大，形成食管裂孔疝。还有比如暴饮暴食、肥胖这种病人，也可以引起食管裂孔疝这种症状的发生。食管裂孔疝并不可怕，可以通过一系列的检查手段来明确诊断。比如胃镜，通过一个镜子进入到胃里面，第一眼就可以看见这个门框的情况，也就是进胃的时候，就可以看见贲门的情况，食管、胃结合部，就是这个门框的结构。胃镜进去的第一眼就可以看见它，可以看得很清楚，有没有食管裂孔疝。