韩毅

早期肾结核主张药物治疗，目前对于早期肾结核的定义是尿液中有抗酸杆菌，但是肾盂肾盏并没有明显变化或者仅1-2个肾盏有破坏性变化。对于早期肾结核的治疗，药物治疗包括利福平、雷米封、吡嗪酰胺和链霉素等杀菌药物，都是一线治疗用药，此外还包括乙胺丁醇等二线用药，用药的要求是足剂量、足疗程，目前治疗失败的病例大多数都是因为治疗的不够彻底。在治疗期间，需要注意到药物的肝毒性，要予以保肝的药物，如果是应用链霉素，链霉素的副作用也会出现听力损害，如果出现听力下降，建议及时停药，转换其他药物。药物通常是3种或者3种以上的联合应用，每个月进行尿中找抗酸杆菌的检测，如果连续半年没有发现抗酸杆菌，通常认为是稳定的阴转，如果连续5年以上则考虑是临床治愈。

肾结核可以完全治好，治愈以后对患者的生存、预后，没有太大影响。肾结核是泌尿系统的常见病，好发于20-40岁的青年人，尤其是以男性比较多见。肾结核的临床表现，有以下几种：1、尿频、尿痛：早期是由于肾脏结核的脓性分泌物对膀胱的刺激，到后期可能会由于膀胱本身的病变，导致尿频、尿急发生，而且尿频、尿急症状十分严重，可以达到每小时数次的程度；2、血尿：往往是在排尿以后发现，主要是由于膀胱收缩的时候，引起膀胱黏膜血管破裂、出血，出血量不大，只有少数肾结核侵犯到血管的时候，会出现较多的出血。血凝块再通过输尿管的时候，可能会造成类似于肾绞痛一样的症状；3、脓尿：尿液浑浊，呈米汤样；4、腰痛和肿块：早期的肾结核局部没有明显症状，只有形成局部破坏，或者由于肾绞痛、血块的梗阻等形成积水，会造成腰部的疼痛症状；5、生殖系统结核：50%-70%的肾结核会合并生殖系统结核；6、全身症状：往往见于进展期肾结核，患者会出现午后低热、盗汗等全身中毒症状。对于结核的治疗，先是药物治疗，对于早期的肾结核完全可以达到治愈状态。对于进展期的结核，在抗痨的基础上进行手术治疗，可以达到治愈，而且患者术后生活质量也不错，不需要过分担心。只有极少数进展的比较晚的结核，才会对人的生命产生影响。

肾结核晚期并发症较多，常见的并发症如下：1、膀胱挛缩：出现于肾结核早期，通常症状不显著，可能仅提示尿液中有红、白细胞异常，随着疾病进展，逐渐出现排尿刺激症状，如尿频、尿急、尿痛。早期症状是由于结核杆菌刺激到膀胱壁引起，后期则因为膀胱壁发生结核性膀胱炎，最终导致膀胱挛缩，而这种挛缩，严重时1小时可以有数次排尿，因此影响患者生活质量；2、血尿：早期血尿可能是因为结核性膀胱炎在排尿时收缩所引起，通常呈排尿终末血尿，如果肾结核侵犯血管，会出现全程无痛性肉眼血尿，如果有血块通过，可能会造成腰部疼痛症状，如果伴有梗阻，出现积水，甚至积脓，患者可能会出现腰痛的症状，甚至腹部肿块的表现；3、感染症状：尿液常呈洗米水样，全身症状主要表现为结核中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力等，约有75%的可以合并生殖系统的结核；4、慢性肾功能不全：如果双侧肾结核或者一侧严重肾结核导致对侧肾积水较为严重，这时会出现慢性肾功能不全，如贫血、乏力、水肿、恶心等，严重时可以突发无尿。

结核肾的超声表现主要为患肾结构紊乱，如果有钙化灶，钙化灶通常呈现出高位肾，B超同时可以诊断对侧肾积水和膀胱挛缩。在结核的影像学诊断当中，B超通常作为筛查手段，对早期诊断没有太多帮助，需要结合尿中抗酸杆菌、静脉肾盂造影或者逆行造影、CT、磁共振等综合影像学检查进行诊断。除B超外，最常应用于结核诊断的是尿路造影，尿路造影可以在早期显示出肾小盏破坏，随着疾病进展，这种破坏可能进一步加重，肾脏结构会出现紊乱。如果尿液中存在抗酸杆菌，加上一侧不显影，即可诊断为肾结核。CT特征性表现是患者肾脏肾盂、肾盏扩张，可以有空洞出现，也可以有钙化灶。三维成像可以显示出尿管全长，磁共振水成像对对侧肾积水有独到的诊断之处，通常为辅助诊断手段。

肾错构瘤又叫血管平滑肌脂肪瘤，发病病因目前不清楚，国外报道与遗传有关，主要与结节性硬化有关，通常是结节性硬化病的一种表现。在我国这种情况比较少见，我国一般是单独发病。血管平滑肌脂肪瘤是肾脏常见的良性肿瘤，除了发病于肾脏，还可以见于肺部、肝脏、眼部、脑部等，发生在其它部位容易被误诊为转移瘤。在肾错构瘤的发病中80%为女性，通常错构瘤体积比较小的时候，患者没有什么临床表现。随着体积增大，患者出现局部挤压症状，主要是挤压到消化道以后，出现消化道症状。当出现局部的腰部疼痛的时候，考虑存在肿瘤内部的出血。血管平滑肌脂肪瘤常见的是肿瘤破裂，会引起失血性休克，需要急诊进行介入栓塞或者肾脏切除手术。

肾脏错构瘤，又叫肾脏血管平滑肌脂肪瘤，是肾脏良性肿瘤，多见于女性。肾脏错构瘤可以单独发病，也可以为结节性硬化表现，80%的错构瘤是发生在肾脏，其它部位也可以见到错构瘤，如肝脏、脑部、心脏、眼部等，这些部位发生的错构瘤往往会认为是转移灶。错构瘤多数情况下没有临床症状，体积较小的时候没有特殊的不适，只有体积较大的错构瘤，挤压周围脏器，才会出现相应症状，最常见挤压消化道，会出现消化道症状。如果错构瘤发生破裂、出血，最常见局部疼痛，患者感觉到腰部疼痛不适。如果发生严重出血，患者可能会出现休克，这个时候需要急诊手术切除或者栓塞治疗。如果合并结节性硬化，还有其它临床表现，比如癫痫、智力发育迟缓或者面部皮脂腺瘤等，国外合并结节性硬化的情况比较多，在我国相对比较少见。所以，对于较小的错构瘤，采用观察随访的方法，只有较大的错构瘤才进行积极的治疗。

肾脏错构瘤即血管平滑肌脂肪瘤，是肾脏常见的良性肿瘤之一，80%的错构瘤发生在肾脏，也可以发生在肝脏、肺脏、心脏、骨头或者眼睛，当发生在这些部位的时候，通常被误诊为转移瘤。肾脏错构瘤一般单侧发病，位于肾脏皮质之内。如果双侧发病，多数与结节性硬化相关，这时肿瘤体积较大，而且容易破裂出血，80%的肾错构瘤患者是女性。小的错构瘤没有任何临床表现，较大的错构瘤会挤压到周围组织器官，引起相应问题，如消化道症状。如果感觉到局部疼痛，可能存在内部出血。肾错构瘤可以发生破裂，严重时会引起休克，这时需要急诊手术或者动脉栓塞。对于＜4cm的肾错构瘤，如果没有症状，可密切随访观察。如果患者有症状，可采用动脉栓塞治疗。对于＞4cm、有症状或者增长比较迅速的肾错构瘤，要行动脉栓塞或者手术治疗，手术一般要尽量保留肾单位。全肾切除的指征，包括错构瘤侵犯全肾或者位于肾门处以及怀疑恶性病变，如果错构瘤发生破裂出血，也是全肾切除的指征。

膀胱结石患者通常可以吃葛根粉，因为膀胱结石的发生，与葛根粉并没有直接关系。原发性的膀胱结石，主要的发生原因是营养不良，目前已经较为少见。所以膀胱结石目前主要的发病原因是继发性因素，即继发于其他问题的膀胱结石。其中较为常见的病因是梗阻，尤其是下尿路梗阻，患者会出现排尿不畅，导致尿液中有形成分的析出，聚集而形成膀胱结石。所以对于继发性膀胱结石的预防，主要是以通过改善下尿路的梗阻症状，作为主要的预防手段。除药物治疗以外，必要时还可以通过手术方式，解除下尿路的梗阻。还有一种情况是上尿路结石，掉落进入膀胱内，未能及时排出，形成结石增大。即使膀胱结石主要来源于上尿路，但目前对于上尿路结石的发生，也并没有直接证据，证明与葛根粉有关。因此膀胱结石患者，通常可以吃葛根粉。

对于膀胱结石患者，可以吃西瓜。对于较小的膀胱结石，在治疗中可通过增加液体摄入自行排石，而西瓜利尿，可以促进结石排出。在膀胱结石的发生过程中，并没有与西瓜直接相关的因素，膀胱结石的发病病因主要包括以下几种： 1、原发性膀胱结石：通常与营养不良有关，目前发生的概率较小； 2、继发性膀胱结石：较常见病因是下尿路梗阻，患者因排尿不畅导致尿液有形成分析出，造成膀胱结石形成。对于这类结石的预防或处理，通常是以处理梗阻作为主要的处理手段，同时可进行膀胱结石的碎石、取石治疗。还有可能是上尿路结石掉落进入到膀胱内，进而形成膀胱结石，但上尿路结石的形成过程中也没有直接与西瓜相关的风险因素。

当发现膀胱内新生物以后，考虑膀胱肿瘤，首先要认识一点，这种情况下95%是膀胱尿路上皮癌，其次可能是腺癌或鳞癌。 总的来说，当膀胱内出现肿物，考虑首先是膀胱癌，其次较少几率可能是良性病变，比如膀胱乳头状瘤，乳头状瘤虽是良性肿瘤，由于它好复发，所以一般治疗上作为恶性疾病对待。还有一种是腺性膀胱炎，部分类型腺性膀胱炎也呈肿块生长。 当膀胱内出现新生物，应当积极检查，包括膀胱镜取病理标本进行确诊。因为膀胱肿瘤绝大多数是恶性疾病，也就是膀胱癌。