陆志刚

心绞痛的典型症状是心前区或者胸骨后出现疼痛，疼痛发作和活动有关，少部分患者，疼痛发作和活动无关。心绞痛发作的时候可能会向右上肢、前臂放射，但是不典型心绞痛疼痛部位可能会在咽喉部、牙龈处，有时心绞痛会发生在中上腹，甚至放射到右胸部。 因此，心绞痛发生部位有典型和非典型之分，典型的心绞痛发生在心前区、胸壁左侧或者胸骨后，不典型的心绞痛可能出现在各种地方。

更年期会出现心绞痛。女性在月经结束之前，发生冠心病、心绞痛的概率比男性低很多，可能是因为有雌激素保护，但并不意味着不会发生冠心病、心绞痛。 对于更年期的女性患者来说，在更年期的过程中出现心前区疼痛，有心绞痛样症状，要进行冠状动脉血管评估。如果评估冠状动脉有狭窄，这种疼痛可能是心绞痛。此外，部分患者在更年期的过程中，可能有焦虑问题，也可能出现胸闷、胸痛、心前区不适症状，在排除血管、冠状动脉问题以后，才考虑可能是更年期情绪不稳定导致的心前区胸闷、胸痛。

脑钠肽升高和心衰有相关性，但不一定是心衰。脑钠肽在临床上分为两种，分别是脑钠肽前体、脑钠肽。在心衰过程中，心房心室扩大会刺激心房里的脑钠肽分泌，使血液中脑钠肽和脑钠肽前体增加，所以脑钠肽和脑钠肽前体增加和心衰有密切关系。 但是脑钠肽前体升高不一定是心衰，因为脑钠肽前体是通过肾脏代谢，肾功能不全会引起脑钠肽前体代谢延缓，导致脑钠肽前体升高。所以，一定要排除是否存在肾脏的问题，如果肾脏没有问题，脑钠肽前体的升高则与心衰有关。

心衰患者到晚期会出现各种临床症状，患者可能表现为水肿、纳差等。同时，心衰患者在晚期会存在嗜睡的现象，嗜睡存在很多原因。 心衰患者在治疗过程中要限制水钠摄入，如果过度限制，会导致患者出现低钠、电解质紊乱等表现，也会导致患者出现嗜睡症状。所以出现嗜睡后要明确病因，从而进行纠正。此外，若患者的心脏功能较差，会导致血液携氧能力下降，导致血氧浓度下降，脑部出现缺氧，所以在治疗过程中要综合考虑。

胸右边疼有可能是心绞痛。从部位来说，心绞痛是活动以后出现在心前区和胸骨后的疼痛，主要在心脏左侧和胸壁中间，这是典型的心绞痛。 但是临床中还存在不典型的心绞痛，此时疼痛会向右上肢放射，还可以放射到右胸壁。对于不典型的心绞痛来说，有可能是右胸出现疼痛，但是疼痛是否是心绞痛引起，可能要进行冠状动脉血管评估后，才能明确。

当患者出现心绞痛后，可以做以下检查进行确诊： 1、心电图检测：尤其是心绞痛发作前后进行心电图检测，心电图会出现ST-T段的动态变化，此时可明确心绞痛和冠状动脉血管有关； 2、冠状动脉CT：通过冠状动脉CT检查以后，可以看到血管是否存在狭窄； 3、运动平板试验：进行平板运动过程中可监测心电图变化，检测是否有ST-T变化。但是做平板运动试验有一定禁忌症，如果这段时间患者症状频繁发作，则不太合适； 4、冠状动脉造影：是检查心绞痛的金标准。

心电监护在心脏内科比较多见，心脏监护分为两种，分别是在门诊使用、在病房使用。在门诊所用的心电监护称作Holter24小时心电监护，Holter24小时心电监护主要是看24小时是否发生心律失常、心率是否过快或者过慢，可以看到快速、缓慢的心律失常，还可以看到是否有动态ST段变化等。 病房里的心电监测应用也较为广泛，尤其监护室里的重症患者都会使用心电监测，心电监测目的是实时发现心电活动是否异常，包括快速、缓慢、恶性心律失常，尤其是快速、恶性心率失常，发现以后及时处置，可以挽救患者生命。

舒张功能减退不一定是心衰，随着年龄增大，各种应激因素、长期高血压都可以使心脏出现适应性降低，进而导致心脏舒张功能减退。 心衰分为收缩功能低下的心衰和舒张功能不全的心衰、中间心衰。诊断心衰首先要有心衰的临床的依据，如气急、呼吸困难或者各种浮肿等。其次要看脑钠肽或者脑钠肽前体的指标是否升高。最后再结合心脏超声进行分析，如果心脏超声显示射血分数＜40%，则称之为EF降低的心力衰竭、收缩功能下降的心力衰竭。如果患者存在临床症状，BNP出现增高，同时心脏超声射血分数＞50%，则称之为舒张功能不全的心力衰竭。

心力衰竭患者是否可以锻炼，不能一概而论。在心力衰竭过程中，当患者状态不稳定的时候，不能让患者锻炼。只有当患者症状缓解，病情相对稳定后，才鼓励患者进行适当锻炼，但要进行监控，严格控制运动强度与运动量。 首先要对心衰患者进行评估，只有在症状明显缓解的情况下才能进行锻炼。锻炼方式要根据患者的情况，给患者制定合适的运动处方。患者在刚开始锻炼的时候，最好在医生护士的监护下锻炼，或在康复门诊进行锻炼，养成锻炼习惯以后，再逐步增加运动强度。

心力衰竭的治疗主要是靠药物，药物治疗实际上是一个长期的过程，而且不是用一种药，心力衰竭患者往往会用3-4种药物，包括利尿药物、β受体阻滞剂、ACEI、ARB药物等，现在还有脑啡肽酶抑制剂。 在用药过程中需要做很多观测，要注意电解质是否出现紊乱，由于部分患者会严格控制水钠摄入，可能会导致电解质紊乱，所以要定期检测电解质。其次，在阻滞药物的运用过程中，需要观察血压、心率情况，用ACEI、ARB的时候也要关注这些方面。所以，心力衰竭的患者在用药期间，要密切观察电解质、血压、心率等变化。