阵发性室上性心

讲解医师：宋涛  （副主任医师）
就职单位：滕州市中心人民医院心血管内科
阵发性室上性心动过速，简称为室上速。心电图表现为QQRS波群形态正常，R接近规则，心率在150-250次/分，可以看不到P波，甚至有小逆行的P波埋藏于QRS波群内，或者位于中末端，起病突然、突止，持续时间长短不一。临床上主要表现为心慌、胸闷、头晕，甚至出现低血压休克。它的临床症状取决于发作时心率的快慢程度以及持续的时间。临床上阵发性室上心动过速最常见的两个类型有：一、房室结内折返性心动过速；二、房室折返性心动过速，也就是旁爆引起的室上速。

心悸的治疗需要区分病因，与引起心悸的各种心律失常情况下的对症处理，具体如下： 1、明确心悸原因，如常见冠心病、心肌病、心力衰竭。儿童常见心悸为针对哮喘药物，既往少数患者常见的瘦肉精中毒，也可以表现为心悸。首先要尽可能地找出相应病因，针对病因做相应处理，减少心悸的发生； 2、针对心悸表现心律失常的不同类型，选择不同的治疗方式，如患者为阵发性室上性心动过速，针对相应的心动过速做终止室上性的心动过速，就可以缓解心悸。如果为频发房早或者频发房速，选择相应、合适的抗心律失常药物做相应处理。若为室性心动过速导致的心悸，处理原发病，及时选择合适的抗心律失常药，做相应处理。如果为缓慢性心律失常导致的疾病，病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞，或者Ⅲ度房室传导阻滞、恶性慢性心律失常，选择相应的器械治疗，如选择起搏器做相应治疗。

室性心动过速是指起源于希氏束分叉处以下3-5个宽大畸形的QRS波组成的心动过速。室性心动过速常见于心脏手术、心导管检查、严重心肌炎、感染、缺氧、电解质紊乱等，与阵发性室上性心动过速相似，但临床表现比阵发性室上性心动过速严重。患儿经常出现烦躁不安、面色苍白、呼吸急促，甚至出现晕厥、休克、充血性心力衰竭等，年长儿会说心悸、心前区不适、胸痛等。室性心动过速的诊断是到医院做心电图，会发现心室率可突然增至150-250次/分，通过心电图可初步判定患儿室性心动过速。如果患儿有室性心动过速的临床表现，甚至心电图也进行初步诊断，那么就要给予及时治疗。治疗方面可选用的药物是利多卡因，但利多卡因作用时间较短，患儿容易再次出现室性心动过速，同时伴有血压下降或者心力衰竭，要给予同步直流电复律。一般小儿电复律的基础先从100焦耳开始，然后逐渐进行增加，进行同步直流电复律治疗后，患儿的心率转为正常。这时再选用利多卡因进行治疗，预防室性心动过速的复发，可给予口服一段时间的普罗帕酮、胺碘酮和索他洛尔等。

阵发性室上性心动过速合并心房颤动，如果刺激病人的咽喉部，使之恶心、呕吐，可能会终止心房颤动和阵发性室上性心动过速，但是绝大部分心房颤动没有任何动作可以消除。心房颤动是一种室上性心律失常，心电图特征为小振幅的基线水平的震荡(F波)和不规则的室性节律，这种F波频率为300-600次/分，心室率一般为100-160次/分。预激综合征的患者因为旁路传导的缘故，心房颤动时心室率可以>250次/分。大多数心房颤动患者都有高血压，通常也存在左心室肥厚或其他形式的结构和功能异常引起的心脏病，见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣的疾病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、甲状腺功能亢进等。

阵发性室上性心动过速，是因为心脏里面多了一条路，引起了心动过速心跳会很快，这个手术实际上是通过微创的方法，往往从大腿股静脉或股动脉穿刺，把导管通过股静脉或股动脉送到心脏里面去，然后在心脏里面进行仔细标测，现在用的是三维标测系统。有立体的空间结构把心脏整个结构标志出来，然后找到多的这条路，用射频的方法或用冷冻的方法把多的这条路烧断，能够根治该毛病。因为现在已经成为常规手术，都做得非常快，一般来讲手术基本上不超过一个小时，大多数病人都能够把它很顺利的做好，但是有的时候碰到复杂的患者，多的这条路位置很不好找或这个位置很难到位，有可能手术时间会略微长一点，可能要多个小时或两个小时，绝大多数病人一般在一个小时以内就能够把手术做好。 这个手术是微创的，只有穿刺的这地方有很小的伤口，可能只有0.3-0.4cm的小切口，胸口没有任何创伤，所以手术做好以后伤口根本看不出来，做好以后在床上躺3-4个小时以后，就可以在床上翻翻身，第二天就可以下床活动。第三天就能出院，所以这个手术对于人的身体来讲没有任何的创伤性，也不影响年轻姑娘的美观，所以效果非常好，成功率基本上能够达到98%-99%，不敢说100%，但是绝大多数的都能够一劳永逸。

阵发性室上性心动过速，简称室上速，主要分为左侧旁路、右侧旁路和中间房室结双径路的室上速。上述三种室上速均可用射频消融方法进行治疗，且可取得较高的预期成功率，一般在90%-95%。阵发性室上性心动过速在进行射频消融治疗时，通常创伤非常小，在锁骨下静脉和股静脉放置消融导管进入心脏，通过各种刺激找到发病位点进行射频消融。射频消融可理解为热损伤，将心脏某点的病灶烫坏，该部位的热损伤会形成瘢痕。 在术后主要关注心脏中损伤的心肌是否会自动转变成瘢痕，以及锁骨下静脉和股静脉穿刺口是否出血。一般情况下，必须等到压迫止血才能出手术室，回到病房后用沙袋在穿刺口压迫止血4-6小时，不再让穿刺口继续出血。因该穿刺口从皮肤直接穿刺到深静脉，等于将静脉开口，若未能很好压迫，会发生出血并发症。一般压迫一晚上，穿刺口长得较结实，多不会再出血。所以能否出院取决于穿刺口能不能愈合，一般术后第二天即可出院。但若伴有其它疾病，牵涉其他疾病治疗，出院时间则不定。

狭义的阵发性室上性心动过速，指房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，具体如下：1、房室结折返性心动过速：临床首选药物为腺苷或三磷酸腺苷。目前国内大部分使用ATP，即三磷酸腺苷，进行快速静脉注射，此类药物对于临床阵发性室上性心动过速治疗的成功率约为90%。对于钙离子通道阻滞剂，例如洋地黄和β受体阻滞剂，即美托洛尔类药品，包括维拉帕米等钙离子通道阻滞剂和普罗帕酮等药品都可以进行应用；2、房室折返性心动过速：IA类、IC类抗心律失常药都可以使用，主要包括普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮等，国内大部分选择胺碘酮作为首选药物进行治疗。

阵发性室上性心动过速，如果是通过心电图明确诊断，在治疗方面可以采用药物治疗或者射频消融治疗。如果阵发性室上性心动过速反复发作，优先建议采用射频消融治疗。目前射频消融治疗对于室上性心动过速等心律失常，有较好的治疗效果，复发几率很低。阵发性室上性心动过速发作以后，患者会表现为明显的心悸不适，可以伴有出汗、手抖、胸闷、气短，甚至会存在濒死感。如果在发作时进行心电图检查，可以发现特征性心电图改变，属于快速性心律失常，因此在做心电图检查时会有明显的心动过速。阵发性室上性心动过速在发生时，其特征是突发和突止，往往并没有太多的诱发因素，突然间会出现症状，又会突然终止，只有在发作时进行心电图检查，获取心律失常的证据，对于诊断疾病才更有意义。

心悸为心脏病常见症状，主要表现为突然一跳的心跳，即心动过速。患者身上表现心动过速导致的不适。心悸原因多种多样，需要判断为快速性心律失常导致的心悸，还是缓慢性心律失常导致的心悸，具体如下： 1、早搏：如果患者心电图表现为早搏，则心悸为早搏导致； 2、心动过速：如果心悸为心动过速，或者阵发性室上性心动过速，则为室上性心动过速导； 3、缓慢性心律失常：患者表现为房扑、房颤，或缓慢性心律失常、心动过缓，传导阻滞导致的心跳减慢，导致患者心跳更加有力，则为缓慢性心律失常导致； 4、其他：排除其他原因，是否为药物或者其他方面因素导致的心悸。

讲解医师：赵金河  （主任医师）
就职单位：武汉科技大学附属天佑医院心血管内科
阵发性室上性心动过速的治疗方法主要分为两种，一种是手术治疗，一种是药物治疗。手术治疗就是我们常常是叫射频消融术，射频消融术是可以根治室上速的，以后不会再发，也不需要任何药物。从目前的临床证据来看，药物也不能完全控制症状，所以它的根本治疗还是要做射频消融术。射频消融术在中国现在是一个非常成熟的手术，费用不算很高，效果好，成功率在95%，在一般的三级以上的医院，这个手术都可以独立完成。