郭亚平

讲解医师：郭亚平  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
房室传导阻滞又称房室阻滞，是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟，或者不能传导至心室。房室阻滞可以发生在房室结，希氏束，以及束支等不同的部位。根据传导组织的严重程度，通常将房室传导阻滞分成三度，第一度叫一度房室传导阻滞，二度叫二度房室传导阻滞。第三度又叫三度房室传导阻滞，即完全性传导阻滞。房室传导阻滞的治疗应针对不同的病因进行治疗。第一度房室阻滞与第二度一型房室阻滞，在心室率不太慢的时候，无需接受治疗。第二度，二型房室传导阻滞和第三度房室传导阻滞，如心室率显著缓慢，出现胸闷、乏力、头晕等症状，或者伴有血流动力学的障碍，甚至有阿斯综合征发作者，应当给予及时的治疗。

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就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
心脏电激动传导的过程中，发生在心房和心室之间的电激动传导异常，可导致心律失常，使心脏不能正常的收缩和泵血，称为房室传导阻滞。发生在儿童的称为小儿房室传导阻滞，房室传导阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。根据阻滞程度的不同可分为一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞和三度房室传导阻滞，三种类型的房室传导阻滞，临床表现、预后和治疗是有所不同的。小儿房室传导阻滞的病因可能为：一、各种原因的心肌炎。二、迷走神经的兴奋，常表现为短暂性的房室传导阻滞。三、药物的不良反应。四、一些器质性的心脏病，常见的小儿发生的先天性心脏病。五、高钾及尿毒症。六、外伤、心脏外科手术或介入手术及导管消融时误伤，或波及房室传导阻滞时，可引起房室传导阻滞。

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扩张型心脏病是排除性的诊断。如果在临床上排除了其它的原因所造成的心脏的扩大、心功能不全，比如高血压性心脏病、肺源性心脏病、先天性心脏病、冠心病等等，这些原因所引起的心脏的扩大，心功能不全。而且结合临床患者有心脏的扩大，左心室或者右心室或者双侧心室的扩大或者全心的增大，同时有心衰的临床表现。而超声心电图可以看到心室的扩大，室间隔及左室后壁搏动的减弱；心电图见到房室传导阻滞，右束支传导阻滞，甚至房颤，有左心室的高电压，广泛的ST-T的改变，各导联低电压；X线心脏扩大，以左心扩大为主；同位素的检查显示心肌显影呈弥漫性的稀疏等，结合辅助的检查，就可以诊断扩张型心肌病。

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扩张型心肌病的病因目前并不完全清楚。除了特发性和家族遗传性以外，近些年认为病毒的感染也是其发病的主要原因。病毒会对心肌造成直接的损伤，同时体液和细胞免疫反应所致的心肌炎，也可以导致和诱发扩张型心肌病。除此之外，围生期、酒精中毒、抗肿瘤药以及代谢的异常等很多的因素，都可以引起本病。总之，扩张型心肌病的原因很多，目前也不是非常的清楚，有特发性、家族遗传性、病毒感染、酒精中毒、抗肿瘤药、代谢异常、围生期等等许多因素，都可以引起扩张型心肌病。

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扩张型心肌病是心肌疾病的一种类型，如果在临床上看到患者年纪比较轻，同时没有冠心病的危险因素，而且结合病史及查体排除了风湿性心脏病、肺源性心脏病，以及一些先天性的心血管疾病，还排除了一些继发性的心肌病、病毒性的心肌炎等心脏疾病，而在临床上看到该患者心脏增大、心律失常，同时该患者还存在充血性的心力衰竭。这个时候对该患者进行心脏彩超的检查，如果心脏彩超证实有心脏室腔的扩大以及心脏弥漫性搏动的减弱，甚至有些患者有瓣膜的关闭不全，这个时候就要考虑扩张型心肌病。

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病毒性心肌炎，临床上无特异性治疗，主要是针对病毒感染和心肌炎症的治疗，其具体的治疗如下：1、休息和饮食，应尽早的卧床休息，减轻心脏负荷，进食消化和富含蛋白的食物。2、抗病毒治疗，其主要应用于病毒性心肌炎的早期。3、营养心肌，急性病毒性心肌炎时，应应用自由基清除剂，包括静脉或口服维生素C，维生素B族、ATP、肌酐、环化腺苷酸、细胞色素C、丹参等。4、糖皮质激素。糖皮质激素不是常规的治疗，但是对于其他方法治疗效果不佳者，可考虑在发病的10到30天使用。5、对症治疗，当病毒性心肌炎出现心源性休克、心力衰竭、缓慢性心律失常和快速心率失常时，应进行相对应的对症治疗。

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轻度的肺动脉口狭窄的病人，在临床上常常是没有症状的，可以正常的生长发育，并能够使用正常的生活能力，所以不需要手术的治疗。对中等度的肺动脉口狭窄的病人，一般会在20岁左右出现活动后心悸、气促的症状，如果不采取手术治疗，会随着年龄的增长，导致右心室的负荷过重而出现右心衰竭的症状，从而会丧失生活和劳动的能力。对极重度的肺动脉口狭窄的患者，在幼儿的时候往往就出现比较明显的症状，如果不给予及时的治疗，往往会在幼儿期死亡。在20世纪80年代之前，外科手术行肺动脉瓣的切开术是治疗该病的唯一的手段，这种方法是在体外循环下切开狭窄的瓣环去治疗，但是随着医学的发展，对于单纯的肺动脉口狭窄的患者，经皮球囊肺动脉瓣膜的成形术已经成为首选的治疗方法。

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肺动脉瓣狭窄的发病率约占先天性心脏病的8%-10%，肺动脉狭窄以单纯的肺动脉瓣狭窄最为常见，约占到90%，其次为漏斗部的狭窄，脉动脉干及其分支狭窄比较少见，但可继发或并发瓣下狭窄。它可单独的存在或作为其它的心脏畸形的组成部分，如法洛四联症、卵圆孔未闭等。轻度的肺动脉瓣狭窄，患者没有症状，但随着年龄的增加，症状逐渐的显现。主要表现为劳动耐力差、乏力以及劳累后心悸、气急等症状。重度的肺动脉瓣狭窄，可有头晕或剧烈运动后晕厥的发作。晚期的病例，出现颈静脉怒张、肝脏肿大和下肢水肿等右心衰竭的症状。如果并存有房间隔的缺损或卵圆孔的未闭，患者可以见到口唇或末小指(趾)端发绀和杵状指。

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限制型心肌病是心肌疾病的一种类型，它的治疗在临床上分为对因治疗对症治疗以及外科治疗。对因治疗，主要是对于有明确原因的限制型心肌病，首先要治疗其原发病。对症治疗主要是降低心室的充盈压，常用的药物有硝酸酯类的药物，利尿剂等；β受体阻滞剂主要是作为辅助的治疗药物；对心律失常的治疗，房颤可以用胺碘酮转复，并予口服预防。但是对于抗心律失常药物无效的患者，最主要是植入ICD来抗心律失常治疗。此外就是抗凝的治疗，由于本病容易发生血栓栓塞，应该给予抗凝和抗血小板治疗。外科治疗是对于严重的心内膜心肌纤维化的，可以给予心内膜的剥脱术，切除纤维性的心内膜。如果患者瓣膜返流严重的，可以行人工瓣膜置换术；有附壁血栓可以行血栓的切除术；而对于特发性和家族性的限制性心肌病，同时伴有严重的稳固性的心力衰竭，可以考虑心脏移植。

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限制型心肌病是原发性心肌病的一种类型，它主要表现为限制性的充盈障碍。在临床上是以舒张功能异常为主要特征，限制型心肌病的患者，病程在临床上表现的是长短不一，病情轻者可以存活20-30年。限制性心肌病的死亡原因多是因为心力衰竭或者肺栓塞而死亡。如果患者的病变累及了左心室，心功能的分级在Ⅲ-Ⅳ级，有严重的二尖瓣关闭不全或者三尖瓣关闭不全，同时有栓塞表现的这些患者往往提示预后不良。