言纲

肝胆管结石手术方式较多，以结石的位置和性质选取术式。传统的剖腹肝胆管结石术效果好，但存在损伤大及术后恢复时间长的弊端。 微创手术主要包括LCBDE及三镜联合，十二指肠镜下逆行胰胆管插管后EST+ERCP取石术，经脾、经肝穿刺胆中硬质胆道镜取石术等。有恶变倾向、肝胆结构出现狭窄、区段性肝脏萎缩时，可考虑剖腹或腹腔镜下肝区段切除。

造成胆固醇、胆汁酸比例失调及胆囊收缩异常的原因均可导致胆囊结石的形成，如高脂饮食、长期肠外营养和不良饮食习惯、妊娠等因素。进食早餐可引起胆囊收缩，将陈旧性胆汁排至十二指肠，一旦缺乏早餐的刺激，陈旧性胆汁可形成结石而沉积；每天22-23点是胆囊休息时间，此刻进食夜宵引起胆囊异常收缩，即不该收缩时紊乱收缩可造成胆汁和胆囊结石；西北等地区多吃高脂食物，易造成胆囊结石。

肝癌晚期患者首先出现腹痛症状，肝癌和其他恶性肿瘤晚期均出现消瘦、纳差、乏力等症状。肝肿瘤突破肝包膜后侵犯神经而引起剧烈腹痛，肿瘤侵犯膈肌时可出现呃逆，牵扯腰背神经可引起右肩背疼痛。晚期肝癌患者会出现低蛋白血症、水肿、腹胀、腹水、肝细胞性黄疸等，大量出血和肝癌破裂出血可造成休克性死亡，是肝癌晚期患者死亡的直接原因，此外，肿瘤还可进入血管形成癌栓导致栓塞。

肝癌术后五年内的复发率高达50%-80%。 ICG系荧光染色和术中超声可定位肿瘤的大小和边界，有助于完整切除肿瘤； 而有乙、丙肝病史的肝癌患者，术后复发和肝炎病毒控制有关； 若术后8-10天无腹腔内感染及肝组织迅速增生，监测甲胎蛋白AFP、肝炎病毒DNA，及服用抗病毒和护肝药物，可降低肝癌的复发。 此外介入治疗、分子靶向治疗、化疗及术后及时复查可巩固肝癌患者的手术成果。

肝癌患者可从术前的Child评分和ICG清除率了解肝功能情况，如术前ICG清除率良好且无肝硬化的患者，最低安全极限是保留30%的肝脏体积。术中未阻断肝血流及热缺血时间短，可及早恢复肝功能。术后若无胆漏、腹腔内感染和再出血等情况，7-10天可度过手术难关。对长期危险期而言，跟踪病情2-3年方可定论，为巩固肝脏治疗成果，术后2年每2-3个月复查一次肝功能，必要时行化疗、中药和分子靶向治疗。

内镜黏膜下剥离术的适应症有： 1、早癌：超声内镜检查可明确早癌在黏膜层或黏膜下层，并将早癌完整剥除； 2、巨大平坦型息肉：超过2cm的平坦巨大型息肉，通过ESD取出完整的病理，充分了解是否存在癌变； 3、黏膜下层病变：如间质瘤，可由ESD术直接剥除间质瘤后做病检，另外深层次肌层的ESD术可造成消化道穿孔，ESD需有经验的医生操作。

胆囊腔内形成的高密度沉积物叫胆囊结石，多伴有疼痛症状。超声是确诊胆囊结石的首要检查项目，结石的超声表现为强回声光团、出现身影、可随体位移动。由超声波身影与胆囊积气进行鉴别，超声波遇到结石会产生身影，积气也可形成强光团，但无身影；根据是否随体位移动与钙化影进行区别，胆囊钙化灶或肿瘤钙化影不随体位移动，结石则随体位移动。

胆管结石术后饮牛奶非绝对禁忌，有以下情况需酌情考虑： 1、部分胆管结石患者，手术前后建议行高纤维、低油脂饮食，全脂牛奶脂肪含量相对较高，可刺激肝胆管，术后不建议马上喝牛奶； 2、牛奶的消化吸收需胃肠道的正常菌群参与，肝胆管结石患者术后进食时间较晚，肠道菌群被破坏，空腹饮牛奶会造成消化道不适，易出现腹泻、腹胀等情况，不建议过早喝牛奶。但牛奶营养含量高，提倡围手术期后4-5天逐步开始饮高钙低脂奶、复原奶和酸奶制品。

胆管结石手术能否根治与多方因素相关： 1、医生方面：若结石藏在深层次部位，一次手术未能取净结石，或结石取出后胆管流出道不通畅、梗阻未解除，造成胆汁淤积而再次形成结石； 2、患者方面：患者术后未注重卫生出现反复感染，及辛辣刺激性食物引起胆管异常收缩痉挛，产生结石； 3、术后复查、保养方面：胆管结石患者术后2年每3-6个月返院复查及服用利胆中成药，均有助于胆管结石手术的根治。