褚艳丽

讲解医师：褚艳丽  （主任医师）
就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
主动脉夹层最常见的临床表现是疼痛，90%的急性主动脉夹层病人最常见的症状是剧痛，而没有疼痛的通常是慢性主动脉夹层。典型的疼痛是突然发生，开始阶段即达到高峰，疼痛经常是撕裂样、刀割样。疼痛还沿着夹层分离的走向，逐步向其他部位转移，这种转移性的疼痛占所有病例的70%。疼痛部位对判断主动脉夹层分离的部位有帮助，如果疼痛位于前胸部，90%以上是在升主动脉；相反，疼痛只在肩胛之间，90%以上累及降胸主动脉；如果疼痛部位在颈、喉、颌、面部，强烈提示累及升主动脉；疼痛在背部任何部位和腹部、下肢，则强烈提示累及降主动脉。除了胸痛，还可以有充血性心力衰竭、晕厥、脑血管意外、缺血性周围神经病变、截瘫、心搏停止、猝死。体检经常可以发现双侧血压不对称，单侧无脉，血压可以升高也可以下降。升高多见于远端主动脉夹层，降低多见于近端主动脉夹层。同时，可以听到主动脉瓣区舒张期乐音和叹气样杂音。

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就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
右室心肌病，全称为致心律失常源性右室发育不良，为一类独特的心肌病，病情很严重，病因不明确，部分病例为常染色体显性遗传，男性多发，症状多出现在青少年。右室心肌病是右室心肌的部分或全部被脂肪、纤维组织所取代，临床常表现为心悸、晕厥，甚至于猝死，心脏核磁可以确诊本病。治疗：病因无法去除，主要是对症，也就是抗心律失常治疗，药物如β受体阻滞剂，对心律失常有效。对于发生过猝死、有恶性心律失常的患者，可以选择植入除颤起搏器，也可以冰冻消融致心律失常的病灶，缓解患者的症状。

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右室心肌病又称致心律失常性右室心肌病，病因不明确，部分病例为常染色体显性遗传，男性多见。病理基础是右心室心肌的一部分或全部被脂肪和纤维组织所取代，表现为心悸、晕厥甚至猝死。治疗主要是抗心律失常治疗：一、药物首选β肾上腺素能受体阻滞剂。二、对于恶性心律失常或发生过猝死的病人，可以植入除颤起搏器。三、对于心律失常起源的病灶进行冷冻、消融，有望缓解病人的症状。

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就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
心绞痛的发作是在心脏原有疾病的基础上，在心肌耗氧增加和/或心肌供血减少的特定因素作用下发生。心绞痛发病的诱因，常见的是体力劳动和情绪激动，还有发热、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、贫血、甲状腺功能亢进综合征、一氧化碳中毒等也可诱发。心绞痛，多发生在劳力或情绪激动的当时，而不是在劳累之后。典型的心绞痛常在相似的情况下反复发作，但有的时候同样的活动量，心绞痛却发生在清晨，而不是发生在晚上，这也提示心绞痛的发生和交感神经兴奋性增高的昼夜节律变化有关。

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稳定型心绞痛诊断标准，常常根据心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病的危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，可建立诊断。心绞痛发作的时候，心电图可见ST段T波的改变，症状消失后，心电图ST段T波改变逐渐恢复。心电图的这种动态变化支持心绞痛诊断，如果没有捕捉到发作时心电图变化，可以进行心电图运动负荷实验。冠状动脉CTA有助于无创性评价冠状动脉狭窄程度，以及管壁病变性质和分布，冠状动脉造影可以明确诊断冠状动脉病变的严重程度，有助于诊断和指导下一步治疗。典型的心绞痛特点：部位在胸骨后，疼痛范围为手掌大小，疼痛的性质常常为钝痛，比如闷痛、烧灼痛、绞痛、压榨感、紧缩感，偶有濒死的感觉。放散部位通常为肩背部，尤其是左侧前臂的尺侧，放散至小指，同时可伴有出汗、呼吸困难、头晕无力，持续3-5分钟，最长不超过半小时。发作的诱因通常是情绪激动或者劳累，缓解方式是停止原来的活动，或者舌下含服硝酸酯类药物，这是典型的心绞痛特点。

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扩张型心肌病的症状主要表现为左心室功能衰竭。其是由于左心室收缩能力下降，导致泵血量减少而出现全身的虚弱、乏力、头晕等症状，常表现为对运动不耐受。心肌病的症状是逐渐发展的，有些病人在历时数月甚至数年一直没有症状，随后体检或发生症状后检查左心室扩大才得以确认。另一部分病人则在一次全身性病毒感染康复后发生心力衰竭症状，还有些病人在心肌炎发作时出现严重的心力衰竭。这当中有一部分人可以从心力衰竭中康复，但是心脏储备能力下降的慢性表现可以持续存在，并在数月或数年之后症状再次出现。约30%的病人可以有胸痛症状，提示可能伴发缺血性心脏病。因为扩张型心肌病时冠脉微循环系统的血管扩张，储备能力下降，提示心内膜下心肌缺血在胸痛的发生中参与作用，晚期常继发肺栓塞的胸痛和全心衰所致的肝肿大而引起腹痛。

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右室心律失常性心肌病全称为致心律失常源性右室发育不良，又称右室心肌病，部分病例为常染色体显性遗传，男性多发，症状多出现在青少年。病理基础为右心室心肌的部分或全部被脂肪和纤维组织所取代，部分病例左心室也可受累，多表现为心悸、晕厥，甚至猝死，心脏核磁有助于诊断。治疗主要是抗心律失常治疗，一、β受体阻滞剂对心律失常往往有效。二、对于猝死和恶性心律失常的患者，可以植入除颤起搏器。三、也可以用冷冻消融的办法，对心律失常起源的病灶处予以消融，可以使心律失常的症状得到缓解。

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心绞痛的症状主要是胸痛，胸痛的特点：一、部位主要在胸骨体之后波及心前区，范围手掌大小，甚至横贯于前胸，常放散至左肩、左臂内侧、无名指和小指或者颈、咽、下颌部；2、疼痛的性质常为钝痛为闷痛、压迫感、紧缩感、烧灼感、刀割样、钻顶样。心绞痛发作的时候，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解；3、诱发的因素，常常发生在体力活动或情绪激动的时候，有的时候饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克也可以诱发；4、持续的时间，常常在出现后逐渐加重，达到一定程度后持续3-5分钟，很少超过半个小时；5、缓解方式一般在停止原来的活动或舌下含服硝酸酯类等药物，可以在几分钟之内缓解。心绞痛可以造成心肌节段性运动异常，电不稳定，心脏结构功能障碍，可以导致心衰、心律失常，严重情况病人可以猝死。长期的心绞痛可以使心肌冬眠、顿抑、纤维化，出现慢性充血性心力衰竭的症状，病程中也可以出现猝死。

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就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
心绞痛的诊断依据如下：首先要表现为典型的胸痛，也就是胸痛常常位于胸骨体之后，可以波及到心前区，范围手掌大小，常常放散到左肩臂内侧达小指、无名指或者颈咽下颌部。疼痛性质常常为钝痛，呈压迫感、闷痛、紧缩感、烧灼痛。其次心绞痛的诱因常常发生在体力活动或情绪激动的当时，持续时间常常为3-5分钟，不会超过半个小时。一般停止原来的活动或者舌下含服硝酸酯类药物，几分钟内可以缓解。查体平时没有异常体征，但是心绞痛发作时常可以见到心率增快、血压升高、皮肤湿冷、表情焦虑，有时候可以听到第三或第四心音，可以在心尖部听到功能性收缩期杂音。实验室检查可以见到血糖、血脂异常，尿酸增高。心电图检查显示静息状态下心电图可以是正常的，心绞痛发作时可以看到暂时性ST段移位和T波倒置。心电图负荷试验可以见到ST段改变，异常血压下降或者心律失常，冠状动脉造影可以见到管腔狭窄。

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就职单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院心内科
心绞痛的症状主要为胸痛，胸痛的特点有下列五方面：一、胸痛的部位常位于胸骨后中下段。二、胸痛的范围常常为手拳大小。三、疼痛的放散部位一般向左侧的肩背部，前臂的尺侧、小指，有的时候还放散至下颌和上腹。四、疼痛的伴随症状，经常伴有出汗、心悸、头晕、无力等。五、疼痛的诱发因素和缓解方式，胸痛经常由体力活动和情绪激动所诱发，发作多在心肌耗氧量最大的活动或情绪激动的当时，有的时候饱餐、寒冷、饮酒也可以诱发胸痛，疼痛的时候常常停止正在进行的活动，而休息或者舌下含服硝酸酯类药物，疼痛经过3-5分钟，最长不超过半个小时就可以缓解。