袁海峰

康复科最多的患者是脑卒中，处理最多的问题是运动障碍，其他有言语、吞咽、认知障碍等。运动康复较慢，后面三个项目中吞咽的康复效果较好，吞咽时要用咽喉肌、舌肌等肌肉。运动障碍一般指的是肢体，不管损伤严重程度，只要是第一次卒中，健侧大脑的损害并不严重，基本能恢复日常生活可以自理。如果复发卒中，原来右边瘫痪、此次左边瘫痪，大脑储备能力较差，训练效果就不好。 吞咽方面不管是大脑、脑干的治疗效果都很好，有治疗六个月以上的患者基本恢复到跟正常人差不多的水平，轻的患者大概1-2周到一个月训练效果就很好。运动方面还包括大小便的问题，现在也有相应的治疗办法，但相比肢体和吞咽效果较差。

脑血栓现在也叫脑梗死，不同的名字指一样问题。脑血栓或脑梗死属于大脑的梗死，通常会偏瘫。如果是脑干梗死，有可能出现四肢瘫，严重时桥脑梗死可以出现闭锁综合征，四肢瘫指四肢一点都不能动，只能用眼球的上下运动跟外界交流，这类闭锁综合征基本上没有特效办法。 现在指的训练针对一般偏瘫的患者，训练方法基本涉及力量的训练、关节活动度的训练、包括后期肌张力增高的痉挛处理，早期软瘫期还要利用电刺激、部分姿势诱发，升高张力到张力出现以后，诱导每个关节的分离动作，是最常用的训练方法。有部分负重能力能达到Ⅲ级以上肌力的患者，可在辅助下做部分步态的训练、上肢功能的恢复，总之，涉及物理训练、张力的训练等。

脑萎缩是影像学的名词，一般指老年人到医院做体检，做CT、磁共振报告为脑萎缩，作为临床医生是关注是否功能障碍。脑萎缩最常见的症状是记忆力减退、认知功能下降，有部分严重患者会有运动功能损失。脑萎缩理论从影像结构上解释，不能采取任何方法让脑萎缩变成不萎缩。所以主要强调有没有功能障碍，常见记忆力损害、减退，包括个别认知功能下降、反应慢，通过功能训练还能恢复部分功能。但是一般要求早期诊断、治疗。 部分老人觉得年龄大、记性不好很正常，包括检查片后提示有脑萎缩，也不在乎，等严重时再做治疗或者康复训练效果也不会好。所以强调早期康复，重点在认知、言语方面。脑萎缩正常的老人基本都有，但是要观察有没有记忆力的损害、认知功能的减退。如果没有，一般不干预。每个人在随着年龄的增加，器官都在老化，比如脸会长皱纹，大脑当然也会萎缩，部分情况是生理性改变，所以不需要治疗，一旦出现临床症状，肯定需要治疗。

脊髓不管是炎症还是外伤，跟脊髓损伤结局一样。出现痉挛要根据患者的情况，比如下肢具备一定的行走能力，由于痉挛限制了步态活动就要处理。治疗办法有药物治疗，比如巴氯芬的应用，有口服的也有椎管内的泵入，对缓解也有帮助。另外，最好用的是肉毒毒素，但是因为脊髓炎痉挛范围非常大，肉毒毒素由于剂量的限制，不能注射每一块肌肉，因为要解决单肢体的痉挛，每个人的一次注射量不超过600IU，如果双侧有痉挛，基本上只能处理一侧的问题，三个月后再处理另外一侧。 一部分脊髓炎的患者出现剪刀步态，双下肢的内收肌张力非常高，导致会阴部的护理出问题，主要处理的是内收肌的问题。双侧大腿内侧的肌肉，打肉毒毒素效果很好，但对整个双下肢的痉挛效果不好。总之，具备行走功能需要处理，不具备行走功能基本就不再处理。

脊髓炎也是脊髓病的一类，脊髓的炎症基本是免疫性炎症，可以分为多发性硬化、视神经脊髓炎、谱系疾病等。脊髓炎通过急性期治疗，大部分患者的功能已经恢复接近正常，但是有部分比较严重或病变范围比较大的患者，通过内科治疗会遗留功能障碍，比如截瘫、大小便功能障碍，所以康复训练要求早期介入。在内科治疗的早期，因为这类的病跟损伤不一样，通过内科治疗，结构没有出问题，主要是神经的髓鞘、轴索，出现电传导或信号传导的问题。 从大体看结构正常，部分患者经过内科治疗功能就恢复了一部分。遗留下的问题，训练方法基本跟脊髓损伤一样，恢复力量、关节活动度。因为有部分患者用了大剂量激素导致骨质疏松，故还要强化骨密度的训练。

帕金森病在神经科也是疑难杂症，属于慢性病，一旦患有该病，基本是终身的疾病，随着时间的延长，几乎每况愈下。帕金森病除了运动症状控制以外，还有非运动症状的控制，包括抑郁、焦虑情绪等，还有认知的问题。 目前研究发现，帕金森病的康复治疗占药物治疗效果的一半。帕金森患者日常生活能力下降，但是基本早期、中期的生活能自理，平衡能力、步行能力明显受限，包括手抓取东西的功能受限。所以康复训练，要进行步态的训练、上肢伸展动作的训练。帕金森病的步态是小碎步，故在训练时要求大步，迈大步，上肢基本也是僵硬、动量迟缓，上肢的训练方法也是以伸展动作为主，而且相对要缓慢，动作要多次重复，因为帕金森的运动训练几乎占疗效的一半以上。在早期或者中期的患者必须要尽早开展，对延长日常生活自理能力的良好期会有很大的帮助。

脑溢血、脑出血是卒中的第二大类脑出血。基本跟脑梗死的训练方法类似，因为大脑出血、梗死，只要在关键的部位，出现的症状一样。比如基底节区的出血和对侧的运动障碍，叫瘫痪，还有部分枕叶的出血，会出现视力的问题，视野也会有缺损。额叶的出血除了运动以外，还有精神症状，包括部分躁狂问题。如果是颞叶的出血，运动症状不明显，主要是记忆力的损害。根据不同的症状，可能通过详细的评估以后，制定相应的治疗方案。 运动损伤比如偏瘫的患者，可进行关节活动度、肌力的训练、步态的训练等。如果是有言语、认知的问题，比如颞叶的损伤，尤其是优势半球颞叶的损伤，言语、认知损害，要在早期进行言语认知训练，视野缺损目前训练方法并不多，基本是代偿方法，视野缺损可出现同向偏盲，即每个眼睛的单眼视野是椭圆形，两眼椭圆相互重叠，枕叶出血，两个眼睛都有一半看不见，但是另外一边能看见，就像眼睛戴了望远镜一样，只能看见一部分，转头就能看清楚，故基本方法是教患者进行代偿处理。 现在医学的不断发展，也有部分视野的训练方法，只是临床使用较少，额叶出血有精神症状，利用训练效果不好，主要用药物治疗抑制比如躁狂、谵妄等部分症状。

脑卒中后不论是出血、梗死，都有一侧偏瘫，是最常见的情况，严重的情况还有四肢瘫痪。基本护理是预防并发症，拥有良好的肢位摆放。注意事项具体如下： 1、瘫痪以后自身肢体没有动作，但是肢体有重量，只要在重量作用下，就会对关节囊长期牵拉，对关节局部的肌肉会有损伤，故肢体的摆放非常重要，护理上叫良肢位的摆放。要把肩关节和上臂垫起来，一般上肢处于伸展位，且旋前、旋后均可。因为从远期看，下肢主要是导致强直，所以在早期要抑制这类强直，下肢要有一定的屈曲，尤其在膝关节的下方，要垫枕头，脚要放到正中位，这是卧位的摆放情况，还有侧位、健侧卧位、患侧卧位，有不同摆放的姿势，都是护理体位摆放的要求； 2、卧床患者都会有心肺功能下降，所以一般完全瘫痪的患者，床的角度最低要求30°，保证患者的心肺功能处于良好状态，对胃肠道功能也会有更好的作用； 3、皮肤的护理，皮肤受压超过6个小时就会完全坏死，故卧床的患者要求2-3小时翻身一次； 4、营养的问题，部分卒中的患者，吞咽有问题，通常这类患者带着胃管，所以营养不良的判断、评估以及处理方面，也是护理方面的问题； 5、人际关系的问题，过去患者活蹦乱跳，现在躺到床上，情绪很不稳定，所以在护理方面，除了要给患者解释病情以外，包括对将来的预后要有简单的交代，鼓励患者要有信心，家属包括朋友要多支持。

胸椎脊髓神经受损有两种情况： 1、一种是脊髓的损伤，脊髓损伤以后，胸段脊髓损伤基本完全损伤、截瘫，不完全损伤就是不完全的瘫痪，根据损伤的严重程度，不完全损伤部分患者还能恢复行走能力，大多数患者可能做不到。完全性损伤基本不考虑下肢行走功能，基本是用上肢替代。部分损伤并不严重，有压缩性骨折，神经根牵拉出现比如下肢某一块肌肉的萎缩，包括下肢力量下降、皮肤疼痛，这部分叫神经根的病变，能否恢复取决于损伤的严重程度。因为部分外伤导致神经根被牵拉、挤压、水肿，随着水肿消失神经慢慢恢复，效果较好； 2、周围神经，神经根属于周围神经，跟脊髓损伤不一样，其可以再生，但脊髓损伤几乎是不能再生。神经根损伤有部分随着后期的营养神经治疗，包括功能训练，能够再生，预后更好。

骨性关节炎实际是中老年退行性改变，叫退行性改变，因为年龄大，关节、韧带、软骨都在退化，还有部分过去不正常的行走姿势，或者受力的姿势，或者过去的部分训练运动史导致。疼痛是最常见的症状，但是还有关节活动度的下降，患者主诉最多是疼痛，比如在平地走的时候尚可，在上下楼梯的时候关节疼痛比较明显，因为平地行走时关节负重是体重的一倍，上下楼梯时关节负重是体重的四倍，对关节的要求非常高，所以骨性关节炎部分软骨，包括半月板的损伤，强负重下关节受不了会产生疼痛。 症状轻的患者，比如早期、半月板损伤不严重、交叉韧带尚可、骨质增生不明显、关节活动限制不是很严重的患者，基本以理疗为主，因为也是有慢性炎症，在早期做B超时会发现关节腔有积液，基本以理疗为主，如果出现关节腔问题，比如有部分关节骨片的脱落，要借助外科的关节镜把脱落片取出，再做理疗，包括关节的训练。但严重的患者，比如韧带损伤、增生、半月板的损伤很重。没办法通过无创的治疗修复，最后还是要选择手术治疗。手术后还要做功能训练。故骨性关节炎的整个过程，早期要做无创的康复运动训练、理疗、肌肉力量的强化，严重时最终还是要进行关节置换，置换以后再做训练。