蔡多特

患儿夜间腹痛有较多原因，不同年龄段原因不同。通常如果2岁以下的患儿半夜出现腹部痛，首先观察大便情况。如果患儿大便不解、一直哭闹，甚至伴有呕吐，要立即到医院就诊。排除常见的急症，如肠套叠等。肠套叠需要通过B超诊断，病情比较急。如果疾病持续时间较久，套牢的肠管会出现缺血，甚至出现坏死、肠穿孔等，风险较大。2岁以上患儿出现肠套叠的风险相对比较小，但也不能忽视。 5-6岁以上的患儿腹痛，发生阑尾炎的可能性比较大。如果出现发烧、腹痛，又有右下腹明显疼痛，要及时到医院进行B超检查。 临床除关注患儿年龄大小外，还需要关注疼痛程度。2岁以下的患儿不会表述，容易忽视，就诊时情况可能较严重，比如脱水、血便、肠坏死等。所以患儿出现夜间腹痛，要及时到医院就诊。

急性化脓性阑尾炎首选手术治疗，目前大部分有儿外科的医院均能开展腹腔镜手术。化脓性阑尾炎与周围组织的粘连比较重，手术比较难做。化脓性阑尾炎及时手术治疗，术后恢复比较快。 如果以前有阑尾炎病史，再次出现化脓性阑尾炎的症状，阑尾内部有粘连则会增加手术难度。粘连较重，腹腔镜无法完成，需要进行开腹手术，对患儿的损伤比较大。 最终诊断要通过手术后的病理切片明确，是单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎还是坏疽性阑尾炎。几种阑尾炎治疗方法均相似，即需要手术治疗。

临床不推荐急性阑尾炎不手术，该病应首先手术治疗。不手术的条件比较苛刻，比如患者没有明显呕吐、剧烈腹痛等胃肠道症状；也没有发烧，一般情况比较好，而且是第一次发作；如果血液检查结果接近正常值，炎症指标没有明显增高；B超没有提示阑尾肿胀较严重、粪石嵌顿、腹腔内有大量腹水，可能根据情况决定不进行手术。 诊断阑尾炎后尽早手术，对患儿损伤较小。如果不手术，一旦保守治疗失败可能会出现阑尾穿孔、阑尾腔内脓液流入腹腔造成弥漫性腹膜炎等可能；还有部分会形成阑尾脓肿，从而失去手术时机。

双侧睾丸鞘膜积液是儿童常见疾病，病因主要是儿童出生后内环口未闭，腹腔内腹水进入阴囊所致；可分为交通性鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液。 交通性鞘膜积液是指小孔内的水可以从阴囊反流至腹腔内，患儿表现为阴囊内的肿块忽大忽小。精索鞘膜积液是在腹股沟管的部位有积液，既没有进入阴囊，也没有在腹腔，就在中间位置。睾丸鞘膜积液是指水已经直接在阴囊内，并且将整个睾丸均包裹其中。 患儿中此类疾病以交通性鞘膜积液和睾丸鞘膜积液相对较多见，2-4岁的大龄儿童中此类疾病以精索鞘膜积液较多见。该病必须实施手术，将交通管关闭，并将积液排出。

临床诊断鞘膜积液不通过积液深度判断是否正常，正常儿童阴囊内无积液。该病多由内环口未闭引起，无论积液深度如何，均可诊断为鞘膜积液，需进行手术治疗。如果阴囊内的水比较少，可以不处理，使其自己逐渐吸收。如果水比较多，则需在手术中将其放出；少量剩余鞘膜积液在内环口闭牢的情况下自行可以吸收。 所以，患儿有内环口未闭，需要到医院就诊并接受治疗。如果内环口已经闭合，手术后3-4ml积液均可以不用处理。随访1-2个月，进行B超检查可发现积液已经逐渐吸收。

鞘膜积液自愈方法只适用于1周岁以下的患儿，1周岁以上要考虑手术。1周岁以下患儿的自愈方法包括使患儿尽量少哭、减少运动量，比如走路较快等。因为1周岁内的患儿运动量不大、不哭闹时，腹压不大，内环口有闭牢机会，闭牢后即相当于自愈。如果内环口一旦闭合，积液可在0.5年内逐渐吸收。如果积液量较大，要经过手术将腹水放出。对患儿而言，临床没有较好的自愈办法，需依靠家长护理。 临床要进行鉴别，部分病变可能是腹股沟斜疝。如果引起肿胀一定要及时到医院就诊，由医生确定是斜疝还是鞘膜积液。在上述两种疾病没有明确前，不建议考虑自愈方法。因为小于6个月的患儿鞘膜积液的自愈率比较大，大于6个月、鞘膜积液还存在，自愈希望不大。

鞘膜积液的治疗方法目前有腹腔镜微创手术、常规开放手术两种，手术切口相似，直径约为5mm。目前临床手术均追求微创，但微创手术必须进行全麻、插管。虽然插管、全麻比较安全，药物剂量也根据患儿体重确定，但仍有部分家长比较担心。如果家长无法接受，建议进行常规开放手术。手术时只要骶麻，即将腰部进行麻醉即可，不用进行插管。 两种手术的时间相似，均可于5-10分钟完成。手术后复发率比较而言，腹腔镜手术相对较低，不超过1%；常规开放手术的复发率为1%-2%，二者没有明显差别。

鞘膜积液手术后的风险主要有以下几点： 1、术后腹股沟水肿、血肿：腹股沟水肿是比较常见的术后并发症，擦药膏后可消退；如果出现血肿且有时张力比较大，会影响睾丸发育或者短期内导致睾丸萎缩；一旦发现手术后出现腹股沟皮肤颜色发黑、张力较大，应及时到医院就诊，通过检查手段排除睾丸血肿； 2、复发：也是术后风险之一，几率为1%左右，需要再次手术。

小儿疝气治疗方法有微创手术、常规开放性手术两种。微创手术即腹腔镜手术，常规开放性手术又称腹股沟疝囊高位结扎术。根据患儿具体情况进行选择，二者均为小手术，手术时间为5-10分钟。 微创腔手术需进行全麻、气管插管，常规手术麻醉方式是静脉麻醉加骶管麻醉，不需要做插管。临床认为两种麻醉风险相似，对患儿的损伤没有明显的差异。微创手术的好处是可以观察另外一侧内环口有没有闭合，并进行处理。传统手术没有此项功能，如果术后另外一侧出现病变，则需再次手术。

鳃裂囊肿一定要切除，因为该病属于先天性畸形，主要由于腮弓未闭、残留导致颈部发生先天性囊肿。大部分囊肿不会再持续增大，小部分因为内部瘘管未闭后逐渐分泌囊液，导致囊肿越来越大。当囊肿大到一定程度或者患儿抵抗力差时，会形成感染。患儿鳃裂囊肿会出现红、肿、痛，如果家长没有及时发现，也没有及时处理，形成颈部大脓肿时要到医院做脓肿切排。一旦脓肿切排后，又需要经过1-2周，甚至更长的换药时间。 如果囊肿没有出现感染，手术相对比较简单。如果远端结构清楚，手术难度比较小，术后复发、切口感染的风险较小。如果不治疗或出现感染再做手术，内部结构已经完全破坏，手术切口会增大，术后出现切口感染、切口囊肿复发的机会增大。