董锐

肝癌是原发于肝脏的恶性肿瘤，通常指肝细胞性肝癌，具体检查项目如下： 1、血液学检查：包括血常规、生化、凝血功能、乙肝相关指标。如果考虑手术切除，还要进行肝功能储备检查，如吲哚氰绿试验。通过凝血酶原时间、凝血酶原标准化比值、白蛋白水平、胆红素水平等，可判断肝功能分级。一般肝功能A级的患者可以耐受肝脏切除手术，B级和C级患者可能要考虑进行其它治疗； 2、影像学检查：包括超声、CT或MRI，必要时可进行PET-CT检查，可确定肿瘤的大小、位置、数目、血管侵犯、淋巴结转移、远处转移，还可以评估肝脏的硬化程度以及术后残余的肝脏体积等，确定患者是否适合手术切除，还是选择消融术、肝脏移植手术或介入治疗。影像学检查可判断有无肝外转移病灶，如肺转移、骨转移，发现肝外病灶或远处转移，提示肿瘤已到晚期，单纯切除肝脏预后较差，需联合系统治疗； 3、肿瘤标记物：70%左右的肝癌患者伴甲胎蛋白升高，除有诊断价值外，还可提示治疗反应。如果治疗前甲胎蛋白阳性，治疗后恢复到正常，提示肿瘤控制较好。如果在治疗过程中甲胎蛋白再次升高，提示肿瘤进展，现有治疗方法效果较差，要考虑更换其它治疗方式。

肝癌患者多长时间做一次增强CT，主要取决于治疗方式，因为CT有一定的辐射性，对身体健康有一定影响，具体如下： 1、肝癌得到缓解：肝癌根治性切除、肝移植术后、完全消融术后或根治性放疗后达到完全缓解，即肿瘤完全控制，术后2年内每3-6个月进行一次增强CT检查。2年内如果没有出现复发，以后每6-12个月进行一次增强CT检查； 2、肝癌没有获得完全缓解：要根据治疗方式、目的来决定增强CT的检查频率。如介入治疗，第一次介入治疗后3-6周需要进行一次CT检查，评估碘油沉积、肿瘤有无活性、是否完全坏死，初步评估治疗效果，决定下一次的治疗时间。其它治疗方式要根据具体情况决定增强CT检查的频率，以便评估治疗效果。

肝癌切除术后，引流管一般放置在肝脏的断面和引流最低位，具体如下： 1、引流管放置在肝断面：肝脏切除后最常见的并发症是术后出血、术后积液感染及胆瘘，将引流管放在肝脏断面，通过最短途径引流出其中的液体和积血，保证引流通畅，可减少并发症对患者的损害，也可及早发现上述并发症； 2、引流管放在最低位置：平卧时右侧的肝肾隐窝是身体的最低位，把引流管放在最低位，不仅可以引流肝脏创面的液体，还能引流腹腔内的正常积液。 肝癌手术后引流管放在何处，是由具体的手术方式、引流目的而定。如左肝外侧叶切除，因为肝脏的创面相对比较小，可直接把引流管放在肝脏创面上引流。右肝局部切除或右肝肝段切除，有时会把引流管放在肝脏创面，有时会把引流管放在右侧肝肾隐窝的位置，积液可以通过肝肾隐窝的最低位引流出。

肝癌合并门静脉癌栓是指肝细胞肝癌侵犯门静脉系统，在门静脉生长，形成门脉癌栓。门静脉癌栓是肝癌发生发展过程中的表现之一，需结合肝癌的诊断。如果肝癌诊断明确且有门静脉癌栓的影像学征象，包括各期门静脉出现实质性占位性病变，在CT扫描下动脉期出现部分强化，门静脉期有充盈缺损，肝癌合并门静脉癌栓的诊断即可成立。 临床上门脉合并癌栓必须要和门静脉血栓进行鉴别，有时鉴别比较困难，具体如下： 1、门静脉血栓：主要继发于严重肝硬化，尤其近期有脾脏切除或者涉及门脉系统的手术史，在增强CT下，动脉期一般没有强化，部分患者通过抗凝治疗血栓可消退或者好转； 2、门静脉癌栓：根据程氏分型可分为四型，Ⅰ型是癌栓累及肝叶或肝段门静脉的分支，Ⅱ型是指癌栓侵犯门静脉左支或右支，Ⅲ型是癌栓侵犯门静脉主干，Ⅳ型癌栓是指癌栓累及肠系膜上静脉。肝癌合并门静脉癌栓是肝癌预后不良的主要因素之一，需要根据原发肿瘤的可切除性、癌栓分型、肝功能分级以及患者体力状态进行综合治疗，包括手术、介入、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。

肝癌晚期出现呼吸困难需根据原因给予不同处理，肝癌晚期体力衰竭，抵抗力较差，尤其是老年人，容易出现咳痰困难，从而出现呼吸困难，此时应给予雾化吸入、吸痰、拍背等，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善呼吸困难的症状。如果患者合并肺部感染，需要选择合适的抗生素进行治疗。 肝癌晚期患者由于低蛋白血症，可以出现大量胸腔积液，以右侧胸腔积液较多见，导致肺部被压缩，造成肺不张，从而出现呼吸困难症状。这种情况需要进行胸腔积液的穿刺引流，肺部复张后呼吸困难会随之减轻。患者由于低蛋白血症、大量腹水，引起膈肌抬高，也可以出现呼吸困难，治疗以改善肝功能、纠正低蛋白血症、降低门静脉压力、利尿等措施来减轻腹水，必要时可以通过腹腔穿刺引流降低腹内压，也可以改善呼吸困难。肝癌晚期出现肺部的广泛转移病灶，也会导致呼吸困难，需要针对肺部转移灶给予综合治疗来控制症状。 总之，肝癌晚期患者如果出现呼吸困难，需要通过CT检查明确病因。肝癌晚期预后较差，生存时间短，以对症治疗为主，缓解患者症状，提高生存质量。

晚期肝癌脚肿可能是由多方面因素引起，要根据原因进行治疗。常见的原因是低蛋白血症和水钠潴留，可通过护肝改善肝功能，补充白蛋白来纠正低蛋白血症，辅助利尿治疗、清淡饮食、适当限制水钠摄入，可以改善脚肿。 肝癌晚期患者肝功能处于失代偿状态，合成白蛋白的能力下降。由于门脉压力增高，肠黏膜会出现水肿。患者会出现恶液质表现，食欲较差，营养吸收障碍可以加重低蛋白血症，所以在改善肝功能的同时应积极进行营养治疗，可以更好地改善脚肿。 晚期肝癌患者常有腹水，大量腹腔积液可能会压迫下腔静脉，导致下肢静脉回流障碍，引起脚肿。大量腹水还会引起腹内压升高，肾脏滤过功能下降，小便量减少，进一步加重腹水和脚肿，必要时可以通过暂时腹水引流改善症状。 肿瘤患者的深静脉血栓风险明显高于正常人，应该注意患者有无下肢深静脉血栓形成。深静脉血栓的形成不仅会导致下肢水肿，还会增加猝死的风险。通过血管超声即可明确，如果有深静脉血栓形成，要积极进行抗凝治疗。

胰腺癌检查主要包括实验室检查和影像学检查，具体如下： 1、实验室检查：包括各种肿瘤标志物检查，常见的是CEA、CA19-9、CA12-5等。CA19-9是辅助诊断胰腺癌最重要的指标，还可以用于胰腺癌治疗疗效的判断、复发监测； 2、影像学检查：包括B超、CT、磁共振和内镜超声，部分患者还需要进行PET-CT检查。胰腺是位于腹膜后的器官，前面有肠管、胃的影响，超声可能显示不清楚。CT是胰腺癌首选的影像学检查方法，可以看到肿瘤的位置、大小、有无淋巴结转移、血管侵犯，并且判断胰腺癌的可切除性。磁共振目前使用也比较广泛，与CT检查各有优势，主要用于CT检查不能确定的肝脏病灶。如果高度怀疑胰腺肿瘤，但是CT没有发现肿瘤，或部分患者对CT造影剂过敏，可以选择磁共振检查。内镜下超声检查主要用于辅助胰腺癌分期，鉴别良恶性病变引起的胆道狭窄，评价壶腹部周围病变。对于需要进行辅助治疗的患者，如肿瘤无法切除干净，需要进行辅助的化疗或者放疗，超声下的穿刺活检病理是目前首选的取得肿瘤组织学的方法。PET-CT在胰腺癌中的使用也比较多，因为胰腺癌的生物学行为比较差，手术治疗效果相对也比较差，容易发生远处转移，PET-CT检查主要用于有高危转移风险的患者，以确定胰腺外的转移病灶，但不能代替常规增强CT。

胰腺癌腹水需要根据其产生原因采取相应措施进行控制，胰腺癌腹水的原因包括营养不良性腹水和癌性腹水，具体如下： 1、营养不良性腹水：胰腺是具有内外分泌功能的器官，可以分泌胰酶、淀粉酶、蛋白酶，促进营养物质的消化吸收。胰腺癌患者消化酶的分泌受到影响，会影响食欲，影响营养物质的消化吸收，从而出现腹水。主要是通过提升白蛋白水平、加强营养支持、补充胰酶、促进营养吸收、改善食欲，也可以辅助利尿措施减轻腹水； 2、癌性腹水：肿瘤腹腔种植引起腹水，是肿瘤晚期的一种表现，治疗较棘手。穿刺引流、利尿及纠正低蛋白血症只能暂时缓解症状，只有通过系统的化疗，包括腹腔化疗，控制肿瘤后腹水才能得到持久的控制。对于腹水比较严重的患者，引起严重腹胀、少尿、呼吸困难，也可以通过穿刺引流减轻腹水，但初次放腹水时不能过快，量不能过多，否则可能会导致循环血量下降，导致低蛋白血症、电解质紊乱。

胰腺癌腹水可以抽，但并不是胰腺癌出现腹水一定需要抽腹水。对于少量或中等量腹水，如果患者没有明显症状，不需要抽取。如果腹水影响到患者的呼吸，或者患者出现严重腹胀，甚至影响到肾脏的血流灌注，引起少尿、肾功能损伤，此时可以穿刺引流腹水，快速缓解症状。但是穿刺引流腹水属于治标不治本的方法，停止引流后腹水较快会恢复，而且长期引流腹水可以出现一系列并发症，包括低蛋白血症、电解质紊乱，因此只有在万不得已的情况下才考虑抽取腹水。 此外，抽腹水一次也不能过快、过多，以免引起容量不足，导致患者出现低血压或者休克症状。在抽完腹水后可使用腹带临时加压包扎，以减少容量不足的症状。此外，在治疗肿瘤的情况下可以考虑抽放腹水，如要进行腹腔化疗，进行腹腔内的化疗药物置入、热灌注化疗，此时可以抽放腹水。

胰腺癌手术成功率主要涉及手术切除率、手术风险及术后生存率三个指标，具体如下： 1、手术切除率：胰腺癌早期诊断困难，大多数患者在确诊时已经处于中晚期，手术切除率大约在30%。胰腺增强CT是判断能否手术切除的首选检查方法，但是经过术前CT判断，最终仅70%-85%患者可进行手术切除； 2、手术风险：胰十二指肠切除术属于较大的手术，需要联合多脏器切除，在20世纪80年代以前，该手术的死亡率大约在10%-44%。80年代以后，随着医疗水平和技术的提高，胰十二指肠切除手术的安全性也有较大提高，手术死亡率目前已经降到5%以下。对于胰体部癌，胰体尾加脾脏切除手术的死亡率远低于胰十二指肠切除术。胰瘘是胰腺癌切除术后最常见的严重并发症之一，也是引起围手术期患者死亡的主要风险； 3、术后生存率：胰腺癌根治切除术后5年生存率大约在10%-20%，术后辅助化疗可提高患者生存率。对于早期胰腺癌，手术后5年生存率可达到65%-90%。 因此早发现、早诊断和早治疗仍是提高胰腺癌患者生存率最重要的途径之一。