董平

外痔是生长在肛门皮肤缘的痔核，在受到刺激、摩擦和用力排便时，粪便损伤也可以引起内部血管破裂，形成血栓外痔，通常外痔有赘皮外痔、炎性外痔，外痔发生慢性炎症时称为炎性外痔，还有血栓外痔。 外痔发生血栓是外痔的急性症状，多会突然发生，往往3-5天慢慢会消退。如果3-5天不消退，外痔里形成硬壳，此硬核无血凝块，血凝块形成硬核则无法被吸收，因此需要局麻下把外痔切开，把硬核血栓剥掉，同时也可以把外痔切除，也可以采取中药熏洗、按摩，在血栓比较柔软的情况下促进吸收，从而可以免除手术，但血栓吸收后外痔并不会缩小，反复血栓也会导致其逐渐变大。

女性发生肛瘘的原因和男性相同，都是由肛腺感染引起，而肛腺感染通常以肛门后位为主。肛门周围感染由后位肛腺引起的感染比较多见，也有的瘘形呈马蹄形，向肛门左侧、右侧蔓延。但女性因为前方有阴道，所以容易出现一种特殊的瘘管，即感染到肛门前位脓肿，很容易从直肠前壁间隙感染阴道，甚至从阴道破溃形成肛门阴道瘘。 肛门阴道瘘是女性肛瘘少见且复杂的一种疾病，所以在治疗上与普通高位肛瘘、普通肛瘘治疗方法截然不同。虽然发病率不高，但手术需要更高的技巧性，在愈合方面，还要关注直肠和阴道完整性，所以手术需要比较慎重。

如果肛瘘手术后两个月出现肛门潮湿，还有分泌物，多因为肛瘘手术损伤括约肌导致，属于手术后正常状态。肛门括约肌受到损伤以后会形成壕沟样通道，使肛门闭合不良。这时肛门内肛腺分泌的液体会通过小沟壑逐渐溢出到肛门外，这些酸性肠液溢到肛门外刺激肛门，甚至引起皮炎、肛门瘙痒的感觉。 肛瘘手术以后一般都恢复正常，除肛门周围有表浅瘢痕，肛门功能都能恢复到正常状态。肛门周围在肛瘘手术之后会出现分泌物，如果有肿痛和流脓，需要考虑肛瘘复发和肛瘘手术没做彻底。患者术后在肛门伤口完全愈合以后尽量锻炼肛门肌肉功能，即通过肛门体操提缩肛门，锻炼肛门肌肉，使其逐渐强劲，因为手术存在一定程度损伤，因此术后锻炼不可避免。

简单肛瘘即单纯性肛瘘，这种肛瘘一般并不复杂。感染是从肛腺开始沿皮下蔓延，在肛门周围皮下或者在肛门周围的括约肌间形成很小的肛瘘，发作并不是十分剧烈，有时肿痛和流脓症状也不明显，因此很多人会忽略此类肛瘘，但实际仍然存在。 若肛门周围分泌物增多、肛门瘙痒，检查后可能就是单纯性肛瘘。这种肛瘘瘘管穿过括约肌的过程并不复杂，所以手术医生都采取一次性切开，将瘘道直接暴露。因为比较表浅，也很容易找到、切开。一般单纯性肛瘘1-2周后就会达到愈合，所以单纯性肛瘘手术比较简单，而且也不需要患者有很大的负担。

如果手术后发生排尿困难，一般主张患者先进行热水坐浴，把肛门伤口泡在热水里面，使括约肌能够很快松弛。如果括约肌松弛，排尿问题通常很快可以解决。如果通过服药、物理处理后都不能排尿，此时则需要导尿。所以导尿还是最后一个环节，应尽量通过通过热敷、坐浴、止痛顺利把尿排出。 做肛门手术排尿有一定影响，因为肛门手术，尤其在做比较大的肛瘘手术时，肛门疼痛增加，肛门和排尿肌肉同归骶3/4神经支配。肛门疼痛由于与神经关联，泌尿系统也会发生改变，此时疼痛加剧，排尿会存在困难。解决排尿问题，最好把肛门手术的止痛做到完善，疼痛减轻，排尿即可有所好转。肛门手术以后影响排尿主要原因是肛门痉挛，因为肛门受到手术刺激以后往往括约肌发生痉挛，这种痉挛使患者紧张，也使排尿肌肉发生紧张，此时也可以造成排尿困难。

肛瘘做完手术以后伤口愈合约需20-30天，伤口愈合后两个月仍然存在疼痛感，要注意疼痛是否和原来脓肿时疼痛相同。如果还有跳痛，或者肛门周围存在肿块，或有分泌物、流脓，可以判断是否存在肛瘘复发的问题。 如果肛瘘没有以上表现，手术以后瘢痕平整，但患者还存在刺痛感，类似于针扎样，而且除了针刺样疼痛外，还存在瘙痒感，通常属于正常现象。因为肛瘘做手术后在肛门周围会形成瘢痕，瘢痕组织一般都比较硬。硬瘢痕压迫臀部神经，则会对神经末梢存在刺激作用，该刺激作用表现为刺疼、发痒，无需为此担心，属于正常生理状态。

肛瘘手术后医生往往嘱咐患者要排便后坐浴，坐浴有中药坐浴、温盐水坐浴，用温水直接把肛门洗净。以上几种坐浴作用都不同，但大同小异。患者可以自己将药液或者水温设置在37-38℃左右，坐在水盆里，如此冲洗可以使创面清洁，也可使创面受到药液刺激，刺激肌肉生长，对伤口具有保养作用。但要求坐浴时间不要太长，一般不要超过15分钟，因为过长时间坐浴会使伤口肉芽组织受到刺激或过度增生，使伤口愈合缓慢。 需要提醒患者注意，在坐浴时以药液泡洗为主，避免搓洗，避免用纱布擦拭伤口，否则会影响伤口生长，而且过度熏洗会引起伤口生长缓慢，达不到真正坐浴的作用。在伤口愈合后期可以减少坐浴次数，在肛瘘伤口脓液较多的前1-2周，坐浴十分有利。

肛周脓肿切开引流以后都会形成肛瘘，肛周脓肿主要是来源于肛腺感染。肛周脓肿是在肛门周围组织中间形成的感染灶，来源是在肛腺破坏以后感染形成的肛周脓肿。 肛周脓肿经皮肤引流，高位脓肿、低位脓肿都可以通过皮肤引流到皮肤外，引流到皮肤外以后，脓肿的来源是从肛管肛腺开始。肛管的肛腺没有得到正确的处理，所以脓肿硬块则不会消失，必须将所有的病灶都切除、处理，引流、挂线，从而才能够使硬块彻底消除。

内痔出血是内痔的主要症状，也是痔疮早期症状之一。中晚期痔疮也可以引发出血，此时出血往往合并有血液疾病、往往合并有其它慢性疾病，所以内痔出血越发严重。在痔疮已经发展到Ⅲ-Ⅳ期状态下发生出血不止，建议如果身体条件允许，还是积极采取手术治疗。 如果痔疮并不是很大，即Ⅰ期、早期内痔发生几次出血，甚至出血不止。这种情况应通过全身检查排除出血原因，比如凝血机制、出血性疾病，之后再做处理。常规内痔出血通常口服微血管药物止血，还有栓剂、药膏、外用药。真正有效的办法是内痔注射或内痔微创射频治疗，这种干预性比较强的治疗对于制止内痔出血非常有效。

内痔和直肠癌是两种截然不同的疾病，内痔是一个柔软血管团块，直肠癌是一个硬性增生的组织，属于癌症，质地较硬。随着肿瘤增大患者会有排便困难、下坠、肠道内占位、大便变形、便黏液、便血等症状。而内痔本身只有良性出血，而且是无痛性便血，两种疾病的症状完全不同。 早期直肠癌往往没有症状，如有大便带血不应立即诊断为内痔，需要高度警惕是否为直肠肿瘤。因为肿瘤虽然很硬，但是很脆，遇到刺激都会出现活动出血。活动出血也是早期癌肿的主要症状，但很不容易被发现，应该高度警惕。所有的便血和所有直肠内出血不能简单认为是内痔出血，应该进行详细的检查。