腹主动脉瘤

腹主动脉瘤手术后肺部感染是常见的并发症。由于腹主动脉瘤患者往往都是六、七十岁，甚至七、八十岁的老年人，多数老年男性都有长期吸烟的病史，老年女性的肺随着年龄的增长，可能出现慢性支气管炎、慢性肺炎、慢性肺气肿等，通常称之为慢性阻塞性肺病，可能会表现为咳嗽、痰多、发烧，甚至憋喘、胸闷。针对这类患者，关键性因素为术前必须做好充分的评估，包括肺功能检查、胸片，必要时可能做支气管镜；术后发生肺部感染，我们会采用广谱抗菌素，可能进行痰培养，有针对性地选择强效的杀菌剂或者抑菌剂；同时，我们可能会做一些雾化吸入，采取不同的扩张支气管的药物，甚至可以用少量激素来改善或者治疗肺部的炎症，使病人顺利的康复。

腹主动脉瘤切除术导致ED，也就是勃起功能障碍的发生率比较低。往往这类患者年龄都比较大，多见于六、七十岁，甚至七、八十岁的老人。而中青年患者腹主动脉瘤手术，如果没有累及到髂内动脉，通常不会发生ED的表现。如果发生ED，就得考虑是否双侧的髂内动脉都受到影响，或者是患者原来的动脉硬化引起的髂内动脉闭塞，或者是手术过程中瘤体位置比较低，累及到双侧的髂总、髂外或者髂内动脉，进行人工血管置换的时候，拉到双侧的髂内动脉，才可能会发生ED。通常来讲，如果症状比较重，可以借助一些药物去处理。有些患者由于侧支循环的代偿，会在3-6个月慢慢恢复。

随着科学技术、医疗技术的进步，不管是从药物、器械、技术，都有非常明显的进步。 在过去的20年内发明了腔内治疗，我们过去叫微创治疗或者介入治疗，通过血管腔内应用微创介入的办法植入一个腹膜支架，将瘤体彻底隔绝。做这种腹主动脉瘤的修复，是目前治疗腹主动脉瘤的主流。 在20年以前，诊断为腹主动脉瘤以后，一般都开刀，我们叫open手术，需要做人工血管置换、腹主动脉瘤切除，创伤大、手术时间长、术后并发症发生率高、术后死亡率高，一般的病人都需要在重症监护室观察4-5天时间。 现在TEVAR、EVAR技术的应用，为腹主动脉瘤患者的治疗带来了福音，目前已经得到普及。

腹主动脉瘤自从诊断明确，主要是判断它的分型，我们通常是三型五类分法。根据腹主动脉瘤的大小，现在的国际指南、专家共识，都是推荐≥4.5cm或者年增长在10%以上的腹主动脉瘤，考虑要进行手术治疗。对适应症来讲，我们肯定会考虑到病人各个方面，比方说高龄、卧床、合并其他严重的器质性心脏疾病、出现严重的心衰、慢阻肺、需要做透析的患者，有的可能耐受不了手术，这就是我们通常所说的禁忌症。对这一类病人，我们可能不考虑采取开放性手术，而考虑采取微创的腔内治疗。现在我们经常采取的手术方式叫腔内隔绝术或者叫腔内修复术，就是通常我们说的EVAR，在人的腹股沟处做一个小切口，或者直接用穿刺的办法，把需要进行腔内植入的腹膜移植物安放到适合的位置，将瘤体彻底隔绝，不让血流对瘤体产生压力，从而避免腹主动脉瘤的破裂。目前，微创手术已经在国内广泛开展和普及。

腹主动脉瘤术后的复发比较少见，如果是做开放性的open手术，往往会有吻合口出血、狭窄等问题；但是做腔内治疗，就有可能会出现所谓的复发，就是由于瘤体不断扩大，出现Ⅰ型内漏或者Ⅱ型内漏引起的。这种情况就需要二次处理，或者再干预。根据病人的情况，我们可能会选择二次开放性手术或者进行栓塞治疗。尤其近年来取得许多进展，个别患者可以通过穿刺三维定位的方法，用弹簧圈或者生物胶进行栓塞。对腔内复发肿瘤的处理，过去的办法可能就需要二次手术，二次手术的风险比首次手术会更大、入路会更复杂、手术操作的难度会更大、并发症可能会更多。因此，现在主张采取腔内微创治疗解决腹主动脉瘤复发的问题。

一般来讲，没有很特殊的针对性的药物治疗腹主动脉瘤。但是结合腹主动脉瘤的病因，我们通常会用降血脂、降血压、抗血小板等药物。因为这类病人往往都合并有冠心病、糖尿病、高血压等，且这些疾病现在都有非常好的药物控制、调节。另外，对一些腹主动脉瘤患者，我们会给他监测HCY，也就是同型半胱氨酸。很多腹主动脉瘤的患者同型半胱氨酸是高的，这类病人往往我们给他补充叶酸和维生素，就可以明显改善这种症状。但是真正的腹主动脉瘤的处理，仅仅靠药物是不够的，一经发现必须选择手术或者腔内EVAR治疗。

腹主动脉瘤保守治疗是有指征的，通常来讲腹主动脉超过正常直径的1.5倍，也就是说腹主动脉直径在3.5cm以上，我们才诊断为腹主动脉瘤，这种情况可以考虑采取保守办法处理。腹主动脉瘤在每年逐渐增长，如果每年增长的直径不超过10%，我们依然可以采取保守治疗。所谓的保守治疗就是密切观察病情的变化，进行密切随访，通过彩超或者CT检查来观察腹主动脉瘤的变化。如果它的直径超过4cm，按现在的指南或者专家共识，都推荐进行积极处理，可以采取open手术，也可以采取EVAR手术，就是通常我们讲的腔内微创介入手术。

腹主动脉瘤切除手术，也就是我们过去说的open手术，这个就比较专业。切口的选择我们喜欢叫通天口，自剑突至耻骨联合，在腹正中做全部切开，目的是为了做到充分显露；在切开腹壁的隔层以后，我们通常是将腹腔内的肠管和内脏器官向患者的右上腹拉开，从而把后腹膜暴露出来，进行后腹膜的切开分离；根据瘤体的形态和位置，我们可能会将阻断钳至于肾动脉上或肾动脉下方的水平，再将双侧的髂动脉进行阻断，在这种情况下，我们还要备好自体需要的回输机；进行瘤体切开，将瘤体内的附壁血栓、硬化斑块彻底清除，然后缝扎一些出血的腰动脉和肠系膜下动脉，将不同尺寸的人工血管植入，分别做腹主动脉和髂动脉的端端吻合或端侧吻合，缝合腹主动脉瘤的前壁进行彻底的止血以后关腹，这是一个主要的手术步骤。

年龄跟健康不能划等号。现在随着人民生活水平提高，医保逐渐到位，80岁以上的人现在越来越多。我们经常看到一些80岁的人，跟以前的人60岁的年龄一样，所以他们体格还是较好的。我们遇到90岁、100岁的患者都还想治疗，所以说年龄不能当成一个绝对的手术指征，更重要的是你要通过全面评估，包括心、肺、肾这几大功能评估。当然医院的条件，患者接受治疗医院的条件。通过认真的严格筛查，大部分患者还是能够安全的，能顺利度过手术关。

腹主动脉瘤费用差异，最主要的原因跟治疗早晚有关。如果治疗较晚，动脉瘤的形态结构较弯，扭曲的较厉害。支架稳定性可能比早期做的人要差得多，为了达到稳定性的要求，医生必须多花很多脑筋来构建支架赖稳定处置，所以钱主要花在这方面；比如瘤径很短，必须把瘤体往上延，那你的肾动脉在周边，必须保护肾动脉，也要多花好多钱。