腹主动脉瘤

腹主动脉瘤的危害分几种，常见的体积不是太大的腹主动脉瘤，主要的危害就是由于瘤腔内血栓形成，而导致远端的肢体缺血坏死，下肢动脉栓塞等表现；但是如果发生急性破裂，就可能会致命。腹主动脉瘤破裂的时候，有些病人可能会有先发症状，比方说隐性的腹痛、头晕、腰背部疼痛、血压变化。如果发生急性破裂，尤其是腹主动脉瘤破裂的方向为腹腔内，会当场引起低血压、休克，来不及抢救而死亡。如果向侧腹膜或后腹膜破裂，还有可能送到医院就医，抢救患者的生命。

针对腹主动脉瘤，我们决定做手术的时候，肯定会积极准备。这包括很多方面，手术准备、麻醉准备、护理准备、患者及其家属的准备。简单来讲就是，首先要和病人、家属讲明腹主动脉瘤的危害，我们决定采取的手术方式，包括麻醉方式，通常会采取全身麻醉的方法。在这个准备过程中，我们需要完善各种检查，包括化验检查、了解病人的重要脏器的功能，像心脏、肝脏、肺脏的功能；术前我们还需要CTA或者核磁共振的片子进行详细的评估；有些长期大量吸烟的病人可能会合并有肺炎、肺气肿的表现，我们需要进行肺功能的监测，目的是保证手术安全，手术后顺利康复。这是我们围手术期处理的第一步，重在术前准备，也就是我们常说的不打无准备之仗。

腹主动脉瘤是血管外科比较大的手术，尤其是在过去几十年刚刚开展这类手术的地方，可能会发生不同程度的并发症，首先这类病人往往都是高龄患者，身体情况比较差，可能合并各种心脑血管疾病、糖尿病、肺病等，具体内容如下： 1、术后可能会出现一些类似的并发症，比方说术后的心梗、坠积性肺炎、尿潴留等。 2、还有腹主动脉瘤本身专有的并发症，比方说吻合口漏血或者吻合口阻塞不通；由于老年人的血管壁比较脆弱，弹性比较差，并且很多有硬化斑块，所以这些并发症相对都比较严重。 3、个别患者比较少见的可能会出现远端肢体的栓塞或者缺血，另外还有一些比较罕见的并发症可能会引起截瘫。因此，近年来这种开放的手术做的越来越少，已经很多被腔内微创治疗所取代。

腹主动脉瘤我们通常采取open的手术方式进行瘤体切除、血管置换、血管吻合，出血原因为以下几点： 1、手术时可能存在缝合技术的原因、血管材料的原因或者患者本身动脉硬化的原因引起吻合口的渗血，这是病人术后出现腹腔内出血最常见的原因； 2、其次，在手术的过程当中，误伤腹腔内的其他血管，也会发生腹腔内出血；像比较常见的肠系膜下动脉、肾动脉、肠系膜上动脉，由于腹主动脉瘤体比较大，将这些血管推向一侧，因此，可能会导致手术分离解剖过程中的损伤，可能会引起术后腹腔内的出血。 但是最常见的原因是吻合口的出血。

手术后引起发烧的原因较多，腹主动脉瘤术后发烧的原因也是常见于这几方面： 1、一个手术时间比较长，病人都是高龄患者，抵抗力比较差； 2、再一个腹主动脉瘤我们会植入人工血管，也就是我们通常讲的移植物，这些因素都可能引起手术后的体温升高。 通常我们说的发烧，一定要排除人工血管引起的感染。术后发烧我们一般需要对症处理，比方说采取物理降温、肛塞吲哚美辛栓或者肌注氨基比林、地塞米松这些药物。如果考虑是细菌感染引起的，可能会进行血培养，进行广谱抗菌素的应用，目的是降低患者的体温，使病人度过术后的恢复期。

首先介绍open手术，即开放性手术，也就是传统的腹主动脉瘤切除、人工血管置换手术。这类患者通常住院时间较长，即使术后恢复的非常顺利，也要10天左右。首先需要等到创面切口完全愈合，拆线以后观察1-2天，肢体的活动、各脏器功能恢复非常良好的情况下可以出院，加上术前的时间恐怕得10天左右。但是近年来采取的腔内治疗，也就是微创腔内修复术，创伤小、手术时间短、恢复快，很多患者在术后3-5天就可以出院。所以出院时间是根据病人的手术方式和术后恢复的情况来决定的。

腹主动脉瘤的手术成功是第一步，术后的随访也非常重要。随访的时间按照国际标准，通常术后一个月、三个月、六个月、十二个月。随访的主要项目包括血液化验、超声检查、体格检查。还有一项特殊性的检查，就是我们现在采用最多的CTA或者MRA，主要目的是观察瘤体形态的变化和我们手术植入的移植物或者人工血管的位置、吻合口的通畅程度、病人下肢血管的情况，这是最主要的一项检查。在体格检查中，会给病人做腹部触诊、腹股沟区触诊，用听诊器了解有无腹部杂音出现。化验检查主要是针对凝血常规和血脂、同型半胱氨酸等指标的检查。

腹主动脉瘤的手术方式包括两种，手术切除人工血管置换和腔内修复术，或者叫腔内隔绝术。这两种手术方式预后都比较好，关键是手术过程、手术步骤、围手术期的处理比较复杂。手术治疗效果较好，总体的预后，三年、五年，甚至十年的生存率都比较满意。在国际顶尖杂志JVS，国内的中华血管外科杂志、中国血管外科杂志电子版，都有这种荟萃分析和大样本报道。我们中心随访这十几年开展这类手术的患者，总体的生存率都比较高。有个别患者由于其他重要脏器的问题，出现中风、心梗、慢性肾衰、严重糖尿病引起的死亡比较多。因此，无论是采取开放性的腹主动脉瘤切除人工血管置换，还是腔内微创修复，总体的预后都是比较好的。

老年人腹主动脉瘤一般没有特殊症状，很多患者都是因为查体发现的。但是一些比较消瘦的老年人，可能会在洗澡或者平躺的时候，无意中触及腹部的包块，尤其是一个搏动性的包块。在门诊经常碰到老年人自述摸到搏动性的包块。但是如果发生破裂，症状则表现的非常明显，通常伴随着剧烈腹痛、血压下降、大汗淋漓等。现在健康查体比较普及，彩超的分辨率、检出率都非常高，对老年人腹主动脉瘤早期发现和早期诊断，对症状鉴别，包括患者的自我感觉，会比过去有更高的诊断率。这为我们后续治疗、尽早处理提供了一些依据。

腹主动脉瘤的病人往往都是老年患者，六七十岁、七八十岁的老先生、老太太都有可能。老年男性往往都有长期大量吸烟的病史，或者合并慢性肺炎、支气管炎、肺气肿等疾病，我们通常叫慢阻肺，也就是我们经常说的COPD。由于手术时间比较长，又是采取全麻的手术方式，所以可能会出现手术后肺不张。如果碰见这类情况，我们应该进行床旁拍片，必要时可能进行气管插管或者气管切开，借助于呼吸机或者气囊来进行肺不张的扩张；同时，我们可能会用一些特殊的药物，像支气管扩张剂、血管活性药物。并且这类患者我们通常还会采取广谱抗菌素，来改善患者肺不张或者肺炎的表现。