脑卒中

肌张力升高这类疾病是神经科较常见的病症，最常见的比如帕金森病，肌张力会升高。另外，脑血管病、脑梗、脑出血都会出现肌张力升高。肌张力升高能持续多长时间或者是多长时间就降低也不能一概而论，与疾病因素有关系，另外也与干预治疗的措施有关。比如帕金森，帕金森导致的肌张力升高，本身是个进展性的变性疾病，会贯彻疾病的始终，它的升高与药物或者康复治疗有关系，神经系统的比如脑梗、脑出血、脑卒中类肌张力升高，与病变部位、出血量大小、神经功能缺损的多少有关系。另外用中西医结合的方法，康复训练牵张反射都与肌张力的条件有关，通过合理的治疗、合理的康复、肌张力会逐步下降，因此肌张力升高。不同的病种有不同的干预方法，最终要控制在一定的范围之内，既要保证肌力的上升，又要保证的肌张力不能过高，这样对病人的肢体运动功能，对日常生活自理能力，对康复都是有益的。

很多患者做CT或者磁共振就发现有腔隙性脑梗死，腔隙性脑梗死是脑部深穿支动脉堵塞从而导致的梗死，腔隙性梗死占了全部脑卒中的10%-30%，主要是直径在15-20mm以下的新鲜或陈旧性的深部小梗死的总称。腔隙性脑梗死的病灶较小且它的发病部位较多，有可能在基底节区，有可能在桥脑，因此称其为颅内多发腔隙性脑梗塞。这些小动脉闭塞以后，它可以引起多个大小不同的软化灶，最后形成大小不一的腔隙，而此疾病则可通过CT确诊，3-10mm的病灶可以在CT上显示，如果是小于2mm的病灶，CT就不能显示，此时便需做核磁共振，来明确是否为多发性腔隙性脑梗死。

血管性痴呆患者常发生在多次脑梗死后，脑组织破坏体积不断增加，累积至一定程度后就会出现痴呆，故血管性痴呆又称多发脑梗死性痴呆或多梗死性痴呆。其病因主要是长期高血压、脑动脉硬化加反复发作脑梗死。有一些痴呆患者继发于无症状性脑卒中，这些患者多年自觉并未患过卒中，但其头颅CT可以看到多个梗死灶，年复一年，患者虽无自觉症状，但逐渐出现智能衰退而成为痴呆，在60-70岁以上老人中并不少见。血管性痴呆多见于60岁以上，男性较多，发病缓慢，病程可有波动，但整个过程呈阶梯式恶化，逐年加重。

老年人无意识轻微摇头的原因如下： 1、特发性震颤：特发性震颤属于神经退行性疾病，该部分患者往往在运动的时候容易出现震颤； 2、帕金森病或帕金森综合征：帕金森病虽然会出现震颤，但是一般是静止性震颤，比如不活动时候可能震颤更明显，在活动的时候震颤反而会减轻。此部分患者需要到神经内科就诊，明确病因。帕金森综合征患者也会出现静止性震颤，一般见于脑卒中后遗症、颅内肿瘤，或者其他疾病并发症； 3、甲状腺功能减退：部分患者可能也会出现震颤，此时建议到医院进行甲状腺功能相关检查； 4、不明原因震颤：可能需要到专科进行影像学或者实验室检查，来明确病因，然后针对病因进行及时诊断和干预，减少并发症。

对于脑卒中术后的抗凝的护理来主要关注以下几点： 1、脑卒中的病人病情会快速变化，在抗凝中间要关注意识，判断颅内是否有继发病变； 2、关注血压，因为血压太高，抗凝治疗会带来出血风险。尤其是缺血性卒中的病人，可能会因狭窄部位不同会有血压的变化。正常血压是140/90mmHg，脑出血的病人要控制在140/90mmHg，但是脑梗塞的病人相对会偏高，防止脑灌注的不足。但是对于血管状态很好的情况下，血压也是140/90mmHg以下是正常范围内； 3、护士会关注有没有咳血、消化道呕血、大便便血、尿路出血情况，关注有没有皮肤瘀斑。如果有瘀斑，要查凝血检测，检测检测有没有PT、APTT的延长； 4、抗凝的病人要防止摔跤，如果摔跤，老年人骨折出血，治疗较困难。

脑卒中主要指缺血性脑血管病，叫脑梗死，主要是动脉系统疾病，而静脉血栓是静脉系统疾病。对于动脉系统疾病主要是血小板起作用，因为血小板聚集形成血栓。这种情况下，最主要的药物是抑制血小板聚集，抑制血小板聚集的药物主要是抗血压小板药，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛，甚至西洛他唑，这些都是抗血小板的药物。只有吃抗血小板药，才能抑制血小板的聚集，预防脑梗死。所以对于脑血管病的病人，尤其是缺血性脑血管病，作为脑梗死的二级预防，应该是长期口服抗血小板药物预防脑梗死。 对于高血压、糖尿病，如果做危险因素分层，病人确实是脑血管病的高危人群，这种情况推荐吃抗血小板药。如果是最初级的高血压，而且血管状态很好的情况下，这种情况下建议控制危险因素，把血压控制好，而不建议早期吃抗血小板药物。而对于曾有梗塞，而且血管状态又不好的病人，建议在没有抗血小板禁忌症的原则下长期口服抗血小板药物。 如服用以后出消化道出血，这种情况不能进一步再吃抗血小板药物，要去消化科先评估胃肠功能以后，再进一步服用抗血小板药物，同时要监测血小板。所以，在服用抗血小板药的同时要进行相应的临床检查。

脑卒中急性期分几个阶段，目前各个医院、各个中心都在做卒中中心，卒中中心最强调急性期阶段，前3-6小时叫超急性期，是特效性治疗，比如病人突然发生脑梗，血管堵住以后，如果能在4.5个小时内给溶栓药，把血管开通，病人可能肢体瘫痪很快改善。如果在6个小时之内，通过介入的方法，把血管开通，病人瘫痪的症状就会减轻。 对于失去治疗时间窗的一部分病人，在6-24小时，通过CT、磁共振、CTP、DWI或者功能磁共振评估，可以给病人把血管再次开通，这些病人也可以受益，同时在急性期还有其它药物的治疗。

缺血性脑卒中虽有溶栓禁忌，但随着研究的进展，缺血性脑卒中的溶栓禁忌症在缩小，具体如下： 1、绝对禁忌：比如病人有出血倾向，最近有过大手术，2-3年内有脑出血是绝对禁忌； 2、相对禁忌：相对较复杂，对于普通群众或者普通病人，要掌握很难，基本在操作过程中溶栓医生都有很严格的表格，可能有7或8个禁忌症，溶栓医生会逐条根据表格来打分，只要有一条严格禁忌症，病人就不能进行溶栓。 所以一旦得了病，要第一时间到卒中中心，严格配合，特别是跟溶栓医生相配合，把病史提供清楚。

脑卒中理论上来讲不能治愈，目前认为脑细胞坏死以后不能修复，虽然神经系统还有干细胞，但是不能完全取代既往的干细胞。实际上在临床上见到好多病人得过脑梗，病人说话、认知、行动完全正常，这些病人没有大的残疾，整体回推过去的卒中病史，可能诊断腔隙性脑梗死，整体的梗死病灶很小，并没有人引起智力、情感、肢体、言语方面的残疾。 小卒中没有引起残疾，不管是智能还是肢体残疾，要及时预防，不能再发生卒中或不能二次发生卒中，以免影响言语功能和肢体功能，所以卒中不能治愈，但是通过预防可以让卒中不再复发或很少复发，不留大的残疾，也是目前神经内科医生努力的方向。

急性缺血性脑卒中预后与损伤时的面积大小有关，目前中国有1/6的发病率，几乎6个人里有1个人发生缺血性脑卒中，在1/6的发病率里有两个1/6，即1/6的人可能死亡，1/6的人可能成为残疾人，所以是高致残致死率的疾病。 除两个1/6以外，还剩4/6，即2/3的病人可能是轻型卒中，或者不是很严重，卒中后稍微留下残疾，可以参加正常工作和正常学习，能参加社会活动。这部分病人一定要进入下一步预防，让这部分得过轻型卒中的病人不要再发生二次或者三次卒中。所以整体而言脑卒中病是高致残率、高致死率的疾病，一定要引起大家的重视。