胸腺瘤

胸腺瘤是一种较少见的上皮肿瘤，中国每年发生率0.17/10万，胸腺瘤常发生在前上纵隔，发病过程较缓慢，常被称为惰性肿瘤。 由于其发病率低、发展缓慢、病理类型复杂，临床医师认识比较有限，目前世界卫生组织把胸腺瘤分为A型、AB型、B型和C型，其中B型中间的B3型，还有C型认为是恶性的称为胸腺癌。目前胸腺瘤的临床分期以Masaoka分期标准进行，主要治疗方式有以下几种： 1、胸腺瘤手术治疗:手术治疗是胸腺瘤的最基本办法，几乎所有胸腺瘤和大部分Ⅱ期胸腺瘤都能够完全切除，有50%以上Ⅲ期胸腺瘤，25%以上Ⅳ期胸腺癌也可以完全切除，手术切除后生存率较高，十年生存率分别可达90%、70%以上，完全切除胸腺瘤的患者有更好的生存； 2、术后辅助治疗：胸腺瘤是一种对放射治疗比较敏感的肿瘤，放疗在胸腺瘤的治疗中占有比较重要的地位，术后辅助治疗可以显著提高Ⅱ期、Ⅲ期胸腺瘤患者生存时间，特别对于有残余的没有完整切除的肿瘤，生存率可以提高更多，美国综合癌症网上也进行了推荐，世界范围内大部分医院都按这个标准进行执行； 3、化疗。 4、胸腺瘤分子靶向治疗：目前通过综合治疗胸腺癌的患者有较好的长期生存率，但在治疗后很长一段时间内可出现局部复发或远处转移，因此长期随访是值得重视的问题。

根据WHO世界卫生组织病理分型，现在将胸腺瘤分为A型、AB型、B型和C型，但是每个分型又有不同的良恶性倾向。 通常认为A型和AB型倾向于良性，B型根据细胞成分的不同，又细分为B1、B2、B3不同的亚型，B型里就有可能具有恶性的倾向，C型就是通常所说的胸腺癌。通常认为C型胸腺瘤是恶性肿瘤。根据最新分型，还有一部分胸腺的神经内分泌瘤也将归为胸腺瘤。

胸腺瘤不论大小都建议手术切除。按照现在的胸腺瘤分期，分为A型、B型、C型，和介于A型和B型之间的AB型。 一般认为B型和C型就已经具有恶性倾向，如果不切下来，很难明确其属于哪一种病理类型。 同时部分胸腺瘤患者会产生一系列临床症状，比如胸闷、气短等压迫症状，同时还可能会伴发重症肌无力，或内分泌系疾病等症状。 所以从目前情况来看，胸腺瘤不论大小，一旦发现都建议手术切除。

微创手术创伤比较小，切口也比较小，很难用一两句话概括手术详细过程。简单而言，胸腺瘤的微创手术分为经胸的微创手术和经剑突下的微创手术两大类。经胸的微创手术是发展时间最长的微创手术，一般适用于肿瘤偏向一侧的情况。一般在胸壁上打几个方便手术操作的操作孔，每个孔约2-3cm左右，然后伸入相应的器械完成肿瘤和肿瘤周围附属的胸腺组织、脂肪组织的切除。 最近几年有一种新的手术方式为剑突下切除手术，亦属于微创手术，好处是从正中剑突下的位置放置器械，然后开约3-4cm长的切口。无论胸腺瘤是在左侧还是右侧，正中的路径都能完成，同时清扫的范围会更广泛。具体清扫范围，业内一般是两侧膈神经之间的脂肪组织、胸腺组织、胸腺瘤还有两侧的胸腺上极。根据病理不同分期，切除范围也会不断变化。如果考虑肿瘤有外侵或侵犯肺、大血管，患者可能不采用微创的手术方式解决，而采用开放式手术来完成联合脏器切除，甚至包括血管的置换，这种情况也比较常见。

胸腺瘤分为良性和恶性两种，目前临床上所有良性肿瘤均可治愈。恶性胸腺肿瘤主要分B型、C型两种，对于具有恶性生物学行为的B1、B2、B3或AB型恶性胸腺肿瘤，完全可以通过手术和术后放化疗治愈。但C型的胸腺癌可能治愈比较困难，后期必须通过化疗或放疗防止复发。 若恶性胸腺瘤位于重要脏器或者将重要脏器包绕，包括重要的血管，即需考虑手术治疗，需要进行血管置换，术后需给予抗凝治疗。切除较大的恶性胸腺瘤对胸外科医生属于较大的挑战，因为需要在不建立体外循环的情况下进行血管重建，需要将一根根大血管人工置换，以达到彻底清除肿瘤的目的。

胸腺瘤本身不会导致打嗝，病人在就医或治疗期间如果出现打嗝，说明患者病情转移，出现膈神经受累，这种情况下会出现打嗝症状，或者是在治疗过程中药物相关副作用引起打嗝，所以需要鉴别清楚引起打嗝的原因。 如果在治疗过程中不考虑药物因素引起的打嗝，一定要进一步检查病情是否有所进展。如果现有治疗对疾病控制不理想，需要进一步更换治疗方案或者做进一步的全身全面检查，明确其它部位是否存在新转移病灶。

胸腺瘤是前纵隔常见肿瘤之一。胸腺位于前上纵隔，胸腺肿瘤来源于胸腺上皮细胞。胸腺肿瘤在病理上分为A型、B型、B1、B2、B3，所有胸腺瘤临床表现相近，B3型胸腺瘤没有特殊症状，和普通胸腺瘤临床表现相同。具体如下： 1、由于前上纵隔没有较多器官和组织，因此胸腺瘤较小时对周围脏器影响较小，多数患者没有临床表现，多在体检时偶然发现； 2、肿瘤长到一定程度时，会对周围脏器产生压迫，患者会出现血管受压、胸膜受侵，心脏、心包受侵以后产生胸腔积液、心包积液； 3、胸腺瘤产生转移和复发，会出现转移部位相应症状； 4、胸腺瘤可以合并副肿瘤综合征，包括重症肌无力、再生障碍性贫血、纯红再障、红斑狼疮等。 所以不同胸腺瘤患者有不同的临床表现。

体积较小的胸腺瘤，一般无明显症状，多数患者在体检时发现，随着病情发展，肿瘤体积增大，侵犯周围器官或组织，可引起相关症状，如胸痛、胸闷等。若胸腺瘤累及纵隔喉返神经，可出现声音嘶哑、饮水呛咳等症状；若影响交感神经，可出现眼睑下垂、面部无汗、瞳孔缩小等症状；若发生胸膜转移，可出现恶性胸水等症状；若累及周围组织，将出现剧烈胸痛。

胸腺瘤大小不是评估胸腺瘤良恶性的标准，恶性胸腺瘤在病理上浸润性生长，突破肿瘤包膜，胸腺瘤侵犯周围脏器组织，并会出现远处转移。术后或者穿刺以后的病理切片，会明确告知肿瘤的良恶性。5cm胸腺瘤都不会为良性，恶性的胸腺瘤＞5cm。通常小的胸腺瘤生长缓慢，但是缓慢生长不一定为良性肿瘤，普遍认为胸腺瘤有潜在恶性倾向。因此，即使较小的胸腺瘤时间长，也会出现恶变趋势。 因此，胸腺瘤为CT发现，临床体检发现的胸腺瘤建议尽早手术。如果胸腺瘤大小＜2cm，可以定期随访。比如第一次发现胸腺瘤2cm，半年以后再复查如果增大，再去进行手术。胸腺瘤手术为完整切除胸腺，及周围胸腺和脂肪组织，术后根据患者病理分期，肿瘤有无突破包膜，属于A型还是B型，决定后续是否进一步行辅助放疗或者放化疗。

临床上心胸外科可分为心血管外科与普胸外科。目前综合型医院将二者独立分开，胸外科可治疗以下疾病： 1、胸部外伤、胸壁及胸膜疾病：如漏斗胸、胸壁肿瘤、胸膜间皮瘤等； 2、肺部良性疾病：如肺气肿、肺结核、支气管扩张症等； 3、肺癌、食管癌； 4、食管功能性疾病：如贲门失弛缓症、胃食管反流性疾病； 5、纵隔疾病：如胸腺瘤、重症肌无力、手汗症、纵隔肿瘤、气管肿瘤、肺移植等； 而心血管外科则可治疗以下疾病： 1、先天性心脏病：如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、完全性大动脉转位、主动脉缩窄等； 2、获得性瓣膜性疾病：如二尖瓣病变、主动脉瓣病变、感染性心内膜炎等； 3、冠心病外科治疗及其它心脏疾病：如缩窄性心包炎、心肌病、心脏肿瘤、心脏外伤等； 4、主动脉疾病外科治疗：如主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、主动脉弓部瘤、主动脉假性动脉瘤等； 5、终末期心脏病的心脏移植等。