胸腺瘤

根据不同的分区，纵隔肿瘤的常见类型有较大差别，上纵隔常见的肿瘤类型有胸腺瘤和胸内甲状腺瘤，前纵隔肿瘤包括畸胎瘤和皮下囊肿，常见的肿瘤类型是畸胎瘤；中纵隔肿瘤以淋巴类的肿瘤较为常见，有淋巴瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤；后纵隔肿瘤主要来源于神经，如神经鞘瘤，多数为良性，少数为恶性，通过肿瘤所在的位置，可以初步判断肿瘤类型。

纵隔肿瘤包括胸腺瘤、畸胎瘤，神经源性肿瘤，其适应症较广泛，大多数可以进行手术切除。胸腺瘤多合并有重症肌无力，最常见的是眼肌无力，出现眼睑下垂，手术去除肿瘤后，肌无力会有明显的改善。畸胎瘤多数属于良性，手术切除后复发率非常低。神经源性肿瘤多发生在后纵隔，可通过侧开胸或者胸腔镜进行切除。纵隔肿瘤手术禁忌主要是严重的心脑血管疾病，排除心脑血管疾病后，绝大部分可进行手术切除。

前纵隔肿瘤常见的有胸骨内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤、心包囊肿等。这些是常见的前纵隔肿瘤手术的疾病，大概包括这几方面的肿瘤的手术，也包括心脏血管方面的手术。前纵隔肿瘤，像胸腺瘤，目前提倡做纵隔镜或者胸腔镜手术，属于微创。手术当中出血比较少，只要几个1cm左右的锁眼大的切口，就可以把肿瘤进行切除。手术创伤比较小，恢复比较快。手术之后出血也不多，病人恢复也很快，一般的情况手术时间也就是半个小时、一个小时就可以做完。所以目前在前纵隔肿瘤手术当中，这些手术比如胸骨后甲状腺肿、心包囊肿、胸腺瘤都可以做微创手术。这对老百姓来说，微创是损伤比较小，对老百姓来说比较好，费用也在逐年逐年的降低。前纵隔肿瘤这几个肿瘤一般也比较罕见。

纵隔肿瘤的分类和纵隔分区相关，纵隔分为前、中、后三部分。前纵隔，胸腺瘤、淋巴瘤、精原细胞肿瘤常见，其中胸腺瘤发病率在前纵隔为最高。中纵隔，有气管囊肿、食管平滑肌瘤、间质瘤等。后纵隔，神经源性肿瘤较常见。纵隔肿瘤发病率相对食管癌、肺癌要低，还存在一些比较罕见的肿瘤，如淋巴水样囊肿等。纵隔肿瘤中良性肿瘤约占60%-75%。

目前认为良性纵隔肿瘤需要做肿瘤切除、胸腺切除、胸腺和肿瘤周围一定范围内的脂肪组织切除。目前WHO病理分期认为胸腺瘤组织分为不同病理类型，主要是A、B、C三大类型。 如果切除之后病理是A型，认为相对比较安全，倾向于良性。如果是B型和C型，分别具有不同程度的恶性可能，但在切除之前无法完全判断类型。所以如果CT提示考虑是良性纵隔肿瘤，也会稍微扩大切除范围，才能相对根治性切除，切除后根据患者的病理情况给予相应处理。

纵隔肿瘤是比较复杂的疾病，因为分为相对偏向良性的A型胸腺瘤，相对于倾向于恶性的C型胸腺癌，还有介于两者之间的B型胸腺瘤。对于包膜比较完整、术前判断分期比较早的胸腺肿瘤，最常采用微创方式解决，目前用的最多的是通过剑突下的途径，采用微创的方式去切除。剑突下微创手术具体是通过剑突下做一个约3-4cm的纵行切口，通过伸入一系列专用胸腔镜手术器械，完成整个胸腺肿瘤切除和周围脂肪组织清扫，好处就是能尽最大程度减轻患者疼痛和不适感，同时两侧都能兼顾，清扫范围相对比较广泛，也比较彻底。 手术步骤会根据术前CT，初步判定术前分期，根据分期不同会给予相应不同术式。具体术式包括开胸手术、纵劈胸骨手术、微创胸腺瘤切除手术，甚至还有更大的横断胸骨、L型切口，或需要做更为复杂的心包切除、肺切除、血管置换等术式，所以很难用一句话来概括纵隔肿瘤的手术方式。

前纵隔肿瘤包括胸骨后甲状腺肿、胸腺肿瘤以及恶性淋巴瘤，其中胸腺瘤或胸骨后甲状腺肿需要做手术治疗。如果在手术过程当中损伤喉返神经，比如电烧时烫到或在扳动肿瘤的时候牵拉到，手术以后就会引起声音的嘶哑，大部分患者一段时间后会慢慢恢复。如果在手术过程中切断了喉返神经，则这种声音嘶哑很难恢复。 另外，手术可能要进行全身麻醉、气管插管，在气管插管的过程当中如果使环杓关节脱位，从而也会导致声音嘶哑。术后及时进行复位，声音嘶哑可能就会慢慢恢复。

胸腺瘤是纵隔常见疾病，好发区在前上纵隔，基本上在胸骨后心脏前方，正中间上下走行的骨头叫胸骨。在胸骨下方是前上纵隔位置，胸腺瘤好发于该部位。中纵隔和后纵隔，不是胸腺瘤的起源和发生的部位。所谓纵隔，即在两肺之间纵形的区域，里面有心脏、大血管、气管、食管等。胸腺瘤是纵隔区域，尤其是前纵隔区域最常见的肿物，大部分胸腺瘤是良性。 胸腺瘤是从小往大逐渐生长，生长到一定大小以后可以向两侧，比如左侧、右侧胸腔，也可往上或往下扩大生长，但总体是围绕着前上纵隔区域向周围增大。增大到一定阶段以后，可能会侵犯到肺或心脏、心包等。

纵隔肿瘤分为良性和恶性，术后后遗症如下： 1、良性纵隔肿瘤：一般没有侵犯性，包膜比较完整，手术之后大多没有后遗症； 2、恶性纵隔肿瘤：如恶性胸腺瘤，对于周围的血管、神经有侵犯。比如侵犯了上腔静脉或者心脏的大血管，部分患者失去了手术指征。对于有手术指征的患者，如果肿瘤侵犯膈神经，会导致术后的膈肌麻痹，部分患者还会引起呼吸衰竭等后遗症；如果肿瘤侵犯了喉返神经，会导致患者术后出现声音嘶哑，对患者的影响比较大。 在手术过程当中，部分患者如果侵犯了双侧的膈神经，临床上通常最少要保留一侧膈神经，在完整切除一侧膈神经的侵犯病灶之后，另一侧膈神经上的侵犯病灶通常予以姑息性切除，术后进行相应的放疗。

恶性纵隔肿瘤以恶性胸腺瘤最为常见，也有一些是恶性畸胎瘤。以恶性胸腺瘤为例，患者的预后和肺癌等胸外科疾病相比，胸腺的恶性肿瘤的预后相对要好一些。纵隔肿瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期四期，位于Ⅱ期以后的偏晚一些的纵隔肿瘤，即便如此，五年生存率也超过50%。 恶性胸腺瘤在手术切除之后，一般选择放疗进行后续的治疗，如果术中与周围组织的关系不是很密切，没有明显的侵犯，后续也没有明显的强制放疗的要求。